陳天然臨床經驗與學術思想淺析

龔仕良，指導老師：陳天然

(1.四川省成都市武侯區跳傘塔社區衛生服務中心，四川 成都610041；2.四川省成都市中西醫結合醫院，四川 成都610041)

陳天然主任中醫師系全國第三批老中醫藥專家學術經驗指導老師，四川省第二屆十大名中醫，四川省第二、四、五批老中醫藥專家學術經驗指導老師，成都中醫藥大學教授，成都市中醫藥學會副會長，師從川北名醫王柄如先生，從事臨床、管理工作40余年。現將部分陳老臨床經驗與學術思想介紹如下。

1 病證體藥四結合觀

病證體藥四結合觀[1]中，“病”包括中醫病與西醫病，指明確發病的主要病因病機，并判斷預后與疾病走向。同時必須聯合辨證以明確此時該患者處于該病的哪一階段或者證型。“體”是指體質，不同的體質感受相同的病因，癥狀不同，用藥不同，預后也不同。如：西醫的高血壓病，中醫的眩暈，病因病機為風、火、痰、瘀、虛所致。準確判斷預后，如不及時控制與治療，疾病可能導致中風甚至死亡。明確眩暈分型屬于肝陽上亢、痰濁上蒙、氣血虧虛、腎精不足、瘀血內阻、風邪上擾中的哪種證型[2]。

2 有癥辨證，無癥辨病

當臨床出現癥與體檢不符的情況，如體檢正常，而出現睡眠障礙、抑郁、疲勞等錯綜復雜的情況，當有癥辨證。當遇到無癥可辨的情況，如體檢查出轉氨酶升高但沒有臨床癥狀的患者，直接按肝論治，知肝傳脾，當先實脾顧護脾胃，扶助正氣，實脾是其重要法則，無癥不是無證。可根據藥物性味的差異和功效主治不同選取有降轉氨酶作用的中藥，根據體質不同，采取無癥辨病的思路[3]。

3 抓住異病同治中的相同病機

不同的疾病在發展到某階段會出現相同病機[4]。如生地四物湯用于血熱兼濕熱型皮膚病(痤瘡、濕疹、蕁麻疹、銀屑病等)；四逆散治療肝郁氣滯型的肝功能異常、病毒性肝炎、酒精肝、肝硬化、脂肪肝、慢性胃炎、急性膽囊炎、胃神經官能癥等。

4 總結三因致病與四川濕熱病因的治療

4.1 病因 因時的全球性氣溫變暖，因地的四川濕熱盆地的地域環境，因人的喜食麻辣辛香，喜食肥甘厚膩的生活習慣，加上學習緊張、生活不規律，情緒易抑郁、焦慮，容易導致生濕化火。綜上三因，最易導致濕熱型體質的出現。濕性黏滯難除，易化火傷津，使得臨證時困難紛擾。

4.2 治療 對于濕熱的治療，上焦治濕宣散可從汗解，臨證常用前胡、紫蘇葉、杏仁。中焦陳老尤重脾胃，審氣機升降出入，臨證常用藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻以醒脾，重用薏苡仁，常用敗醬草。下焦予以滲利從小便而解，治濕不利小便，非其治也，臨證常用車前子、石韋、瞿麥。濕熱需清熱，化火需瀉火解毒，辨證選用梔子、黃芩、黃柏、黃連等。化火傷津用祛風藥，風能勝濕，辛溫通陽，溫能化濕，但要注意保存津液，辨證選用潤燥、存津、養血作用的藥物，如生地黃、石斛、天花粉、蘆根、葛根、玄參、麥冬，既制約了升陽藥的溫燥之性，也能清濕中之熱，治療化火之熱，達到濕熱同治的目的。

5 疑難病尤重痰、虛、瘀、風

濕熱治療不當易聚濕生痰，是痰的成因之一；肺、脾、腎、三焦與津液代謝有關，是痰的成因之二。怪病從痰生，痰無處不在，日久易產生瘀血，病久正氣易虛，患者癥狀反復出現。很多疑難病如腫瘤、免疫性疾病等，臨證常采取扶正、化痰、活血的治療手段，重視疾病的預后與判斷，風邪無處不在，符合全身多靶點多系統損害的特點。綜合考慮痰、虛、瘀、風的病因，可提前干預，阻止疾病進程。

臨證時應治風、痰、瘀、虛[5]。如在癲癇、中風、頑固性的神經痛、免疫性疾病、腫瘤、皮膚瘙癢、頑固性失眠等多種疾病的某階段，都會有痰、虛、瘀、風的問題。陳老治風擅長運用僵蠶、蜈蚣、蟬蛻、烏梢蛇、地龍、刺蒺藜、浮萍、藁本、白芷、浮萍等，治風的同時治濕，風能勝濕。治痰用枯礬、膽南星、浙貝母、竹茹、半夏、厚樸、茯苓、陳皮、甘草，取二陳湯之意；重用薏苡仁化痰健脾，胃健則杜痰源，根據痰的成因不同臨證時對證用藥以截斷病因。治瘀擅長運用當歸、丹參、雞血藤養血活血，運用延胡索、乳香、沒藥活血止痛，運用三棱、莪術破血行氣、消積，運用土鱉、穿山甲破血。

6 調氣化與復形質并重

《素問·陰陽應象大論篇》云：“陽化氣，陰成形。”陽和陰是指物質的動與靜、氣化與凝聚、分化與合成等相對運動，說明物質和能量相互依存、相互轉化。生理上，精血滋養機體，提供能量物質，屬陰，動則生陽，滿足人體生存活動，也包括機體本身的運轉。病機上，人體功能運動異常即需要調平“陽化氣”。體質、能量、形質異常即需要調平“陰成形”。故需要調氣化與復形質并重。

調暢氣機升降出入[6]。中焦重肝脾。陳老善用四逆散，柴胡與芍藥一升散一收斂，可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，芍藥收斂而無斂邪留寇之慮，柴胡與芍藥為伍，一升一降，氣機升降條達。陳老善用3個瀉心湯，以寒熱同治、升降平調、補瀉兼施的方法調理中焦脾胃氣機升降異常所致的痞證。另外，呼吸系統經驗方麻杏前胡飲中的麻黃與杏仁、桔梗與厚樸宣暢氣機[7]；苓夏五味湯中的法半夏與五味子、細辛與訶子，辛散以開與酸收以闔兼顧；蟲藥加白果調理氣機出入[8]。

復形質的思路可以鞏固治療成果，臨證時可根據具體的臟腑生理功能順勢而調之，為氣化做好能量儲備。如疾病影響的是腎藏精，陳老用地黃類方、二至丸、六味地黃丸等；疾病影響的是肝體陰藏血而用陽的生理功能，陳老則重用白芍至50 g，起到復形質的作用。

7 寒濕痛痹的三階段思路

初期風寒濕邪閉郁肌表，膀胱經受邪為太陽表證。中期寒邪直入厥陰血分，以厥陰肝為主，可兼有表證，屬于太陰、厥陰。肝藏血，體陰而用陽，受邪則肝不能主宗筋而束骨，出現相關證候，其中寒、濕邪可導致“陰成形”，集聚成痰閉于關節，濕性黏滯，痹阻經筋，則機關不利，出現關節疼痛，濕邪致陽不化氣，導致功能活動受限。寒邪直入血分，如若其人體虛，寒邪可以長期藏于血分，疼痛纏綿難愈。后期邪入少陰，以腎為主，可兼有表證，屬太陰、厥陰。腎不主骨，出現骨的相關病變，如骨不正筋不柔、易多變證、邪氣潛伏、夾痰濕瘀、病勢纏綿等特點。

初起痛痹可選風池、風門、大椎，用瀉法，選膀胱經穴相配，寒重用灸法。中期可針刺肝俞、膈俞、血海，用瀉法。后期邪入少陰，可用補法，如灸腎俞與關元。夾濕可選脾俞、陰陵泉、三陰交。

寒入厥陰，血分易夾濕，因此陳老創建經驗方四物除濕飲。組方：當歸、川芎、桂枝、白芍、附片、細辛、薏苡仁、白術、甘草。寒痛甚加制川烏、制草烏；下半身肢痛加獨活、川牛膝；上半身痛加葛根、羌活；瘀血加丹參、乳香、沒藥；屈伸不利加伸筋草、秦艽；頑痛夾風、久病入絡加酒烏梢蛇、蜂房；預防疾病入腎可選續斷、鹽杜仲、補骨脂、烏藥、桑寄生。