偏頭痛中醫辨證分型及證候分類研究進展※

候園園，趙景州，趙彥青

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州450046；2.河南省中醫院，河南 鄭州450000)

偏頭痛是臨床上常見的慢性神經血管性疾病，發病特征多為發作性、單側、搏動樣頭痛，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀。中醫認為偏頭痛是由于風邪和寒邪上犯患者顛頂，使其氣血失和所致[1]。現代臨床多把偏頭痛分為風寒外束型、風痰瘀阻型、瘀血阻絡型、肝陽上亢型、肝腎陰虛型、氣血兩虛型6種證候類型[2]。現代醫家多從“肝”論治。本文在分析目前已有偏頭痛的辨證分型的基礎上，結合王松齡教授對偏頭痛治療的辨證分型經驗，對其證候分類研究進展作進一步綜述，為偏頭痛的中醫藥治療提供參考。

1 偏頭痛的臨床分型標準

中醫將偏頭痛歸于“偏頭風”“頭痛”“腦風”“頭風”等范疇，最早見于《靈樞·厥病》：“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明。”[3]偏頭痛的診斷多是依據發病時的癥狀而定的，偏頭痛多為反復發作性頭痛，表現為反復發作的一側或雙側波動樣的劇烈頭痛，或伴有惡心、嘔吐、對光及聲音過敏等癥狀[4]。不發作時可如常人。西醫將其分為“發作期”與“緩解期”。2010年國家中醫藥管理局醫政司制定的《22個專業95個病種中醫診療方案》中所制定的頭痛(偏頭痛)診療方案，比較明確地規定了中醫治療偏頭痛應遵循“發作期治療”和“預防性治療”的西醫臨床分期。西醫的兩期分類雖然給偏頭痛的治療提供了相關幫助，但太過籠統。《中藥新藥臨床研究指導原則》將偏頭痛分為5個臨床證型：肝陽上亢證、痰濁頭痛證、腎虛頭痛證、瘀血頭痛證、氣血虧虛證[5]。2008年《中醫內科常見病診療指南》把其分為6型：寒凝肝脈證、肝陽上亢證、風痰上擾證、瘀血阻絡證、氣血不足證、肝腎虧虛證[6]。《22個專業95個病種中醫診療方案》將偏頭痛分為5個證型：肝陽上亢證、痰濁內阻證、瘀血阻絡證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證[7]。2011年《偏頭痛中醫臨床實踐指南》將偏頭痛分為肝陽上亢證、瘀血阻絡證、風寒凝滯證、肝郁氣滯證、痰濁上擾證5個證型。中醫偏頭痛分型的標準不統一，只給初學者指明了大體方向。中醫講究五臟六腑、氣血陰陽、八卦五行、四季六氣、情志體質等的結合，所以每位醫家對其辨證治療的角度不同，自然對其分型也有所擴展。

2 現代醫家對偏頭痛的分型

現代醫家多對偏頭痛的辨證治療有著不同的見解。李小燕[8]主張從風火痰瘀論治，根據五臟虛實、陰陽氣血盛衰及個人體質差異，將偏頭痛分為心脾氣血兩虛證、痰蒙清竅證、瘀血頭痛、腎虛頭痛4個證型，并遵從“急則治其表，緩則治其本”的原則，認為急性期多因風火痰瘀，治以息風豁痰、化瘀通絡、鎮靜安神、解痙安神，方以芎七止痛湯加減。緩解期心脾氣血兩虛證用加味四物湯以養血滋陰，和絡止痛；痰蒙清竅證用半夏白術天麻湯加減以健脾燥濕，化痰降逆；瘀血頭痛則用通竅活血湯加減以活血化瘀，通竅止痛；腎虛頭痛用大補元煎補腎填精，養陰生髓。顧錫鎮教授[9]認為偏頭痛與肝關系密切，結合患者頭顱影像學表現，提出水飲致病的觀點，認為“肝”為發病之基礎，從“肝”論治將其分為肝陽上亢型、肝郁氣滯型、肝風夾痰型、肝腎陰虛型。治療肝陽上亢型以天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽，養陰柔肝；對于肝郁氣滯型用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減以疏肝理氣；肝風夾痰型用天麻鉤藤飲合菖蒲郁金湯加減，若痰熱盛可用黃連溫膽湯加減；肝腎陰虛型用百合地黃湯合四物湯加減。韓芳在辨治本病時認為肝臟功能失常為病機關鍵，以“肝”為重點將其分為肝郁頭痛、肝郁化熱頭痛、肝陽上亢頭痛、寒凝肝脈頭痛、氣血虧虛頭痛5種類型，并且采用疏肝、清肝、平肝、溫肝、養肝之法對應治療。

王松齡教授以肝郁分型論治偏頭痛。王松齡教授為國家第五批名老中醫，總結出偏頭痛雖然有外感和內傷兩大誘因，但主要以內傷為主。同時結合現代人的生活習慣，認為情志因素在偏頭痛的致病因素中顯得尤為突出。肝主疏泄，調暢氣機，藏血，為全身氣血運行之樞紐。朱丹溪云：“氣血沖和，萬物病不生，一有怫郁，諸病生焉。”肝位于五臟之中，其病損上可犯心肺，下可侵腎水，有“肝病賊五臟之說”[10]。徐胤聰等[11]認為精神因素是內傷頭痛最重要的誘因，情志因素為始動因素。王松齡教授認為，偏頭痛的治療主要以肝郁為主要矛盾，肝為風木之臟，喜調達而惡抑郁，若肝失疏泄，則易夾痰、夾瘀、夾虛等，此外肝郁日久也可化火生熱，使肝陽上亢。

王松齡教授認為頭痛多內傷與肝脾腎相關，與肝關系尤為重要，結合肝喜調達、惡抑郁，從肝郁著手，多把偏頭痛分為肝郁陽亢、肝郁熱擾、肝郁血瘀、肝郁寒凝、肝郁精虧、肝郁痰濁6種證型[12]。在疏肝的基礎上再對癥辨治。對于肝郁陽亢證，王松齡教授以疏肝潛陽為治療原則[13]。運用柴胡、香附疏肝行氣，鉤藤、天麻平肝潛陽，另加蔓荊子、川芎二藥，為治療頭痛的要藥。肝郁熱擾型以疏肝泄熱為原則，在運用疏肝理氣藥物的基礎上酌加牡丹皮、梔子以清熱涼血，也可加龍膽草、黃芩等清泄肝膽之熱。肝郁血瘀證以疏肝活血為原則，加大川芎用量，一是川芎為頭痛引經藥，二是川芎為血中氣藥。氣中之血藥，氣為血之帥，血為氣之母，兩者相輔相成，而重用川芎可一舉兩得。此外，王松齡教授善用全蝎、穿山甲、蜈蚣以活血化瘀止痛。肝郁寒凝證主要在疏肝的基礎上注意散寒，著重運用細辛、吳茱萸、生姜散寒止痛。肝郁日久而傷及腎精可見肝郁精虧證，在治療此證時加用當歸、生地黃養血補腎，菟絲子、牛膝補益肝腎，也可酌加杜仲、紫河車等。肝郁痰濁證以化痰泄濁為主[14]。

3 展望

頭痛發病率高，影響人們正常生活，西醫對其沒有特別有效的治療方法，僅能在頭痛發作時服用止痛片緩解癥狀。近年來，隨著人們生活工作壓力的增加，頭痛成為內科就診率最高的疾病。目前，中醫臨床上對偏頭痛的研究大多從風、火、痰、瘀等方面入手，從宏觀角度出發將其分為外感和內傷兩大方面，微觀上再將外感和內傷兩大類細分，其中內傷頭痛多分為肝陽頭痛、血虛頭痛、痰濁頭痛、腎虛頭痛、瘀血頭痛5種類型。現代醫家多從其中某一方面著手，著重分析其具體病因病機，將其證型進行擴充。其中不乏從肝入手者，多將頭痛分為肝陽上亢型、肝郁氣滯型、肝風夾痰型、肝腎陰虛型、氣血虧虛型等證型[15]。

王松齡教授臨床經驗頗豐，以其獨特的辨治思路，另辟蹊徑從肝郁入手，將偏頭痛具體分為6種證型，認為肝郁是頭痛發作的重要病因，從肝郁辨治效果甚佳。肝木喜調達，惡抑郁，肝郁日久可耗氣傷精，亦可化火傷津，日久形成血瘀與痰濁。肝郁日久，阻礙陽氣而形成寒凝之象。治療時以疏肝理氣為主要原則，結合具體病因病機給予不同方藥。在對偏頭痛的分型治療上，王松齡教授總以內傷為主因，疏肝為其大法，以此治療，收效甚佳。

綜上所述，本文主要分析了當前中醫學對偏頭痛的分型治療現狀，介紹了王松齡教授從肝郁角度辨治偏頭痛的分型經驗。希望對中醫辨治偏頭痛有所益處，對同道之人有所裨益。