探討腓腸神經營養血管皮瓣的臨床應用和改良

洪喬陽+陳劍銳+張學敏

[摘要]目的 探討腓腸神經營養血管逆行皮瓣的臨床應用，并對手術方法進行歸納、總結、改良，進一步提高皮瓣的成活率。方法 選取2015年2月～2017年1月我院收治的60例臨床創傷致前足背皮膚組織缺損患者，按照手術方法的不同分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組應用改良腓腸神經營養血管皮瓣修復方法，對照組應用傳統腓腸神經營養血管皮瓣修復方法，觀察兩組的臨床療效、創面愈合時間及并發癥發生情況。結果 觀察組的治療總有效率為100.0%，高于對照組的86.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的創面愈合時間顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的并發癥發生率為0.0%，低于對照組的16.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腓腸神經營養血管皮瓣是修復前足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露的理想方法，通過改良手術方法，更有利于皮瓣成活，恢復效果良好。

[關鍵詞]腓腸神經；外科皮瓣；修復手術；皮膚組織缺損

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0019-04

[Abstract]Objective To explore the clinical application of sural neurovascular retrograde flap，to summarize and improve the surgical method，and to further improve the survival of the flap.Methods 60 cases of forefoot skin tissue defect caused by trauma from February 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects，according to the different surgical methods，all patients were divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was used modified sural neurovascular nutrition flap repair method，the control group was used traditional sural neurovascular nutrition flap repair method.The clinical efficacy，wound healing time and complications occurred were observed between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 100.0%，which was higher than 86.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The wound healing time of the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 0.0%，which was lower than 16.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The sural neurovascular nutrition flap is an ideal method for repairing the defects of the forefoot skin tissue defect with the tendon，bone and blood vessels，it is more beneficial to the survival of the flap and improve the recovery effect through the improving surgical method.

[Key words]Sural nerve；Surgical flap；Repair surgery；Skin tissue defect

創傷造成的下肢皮膚缺損在臨床上比較常見，以足背皮膚缺損最多，近年來其發病率呈逐年上升的趨勢[1]。足背皮膚較薄，缺乏肌肉組織覆蓋，若有開放性損傷一般伴有皮膚缺損，如果早期不能夠消毒和皮膚覆蓋，會導致肌腱壞死，嚴重者可能需要截肢[2]。腓腸神經營養血管皮瓣是修復下肢皮膚缺損的一種有效方法，而改良腓動脈終末穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣的效果更佳，能夠大大提高皮瓣成活率。本研究選取我院收治的臨床創傷致前足背皮膚組織缺損患者作為研究對象，應用改良腓腸神經營養血管皮瓣修復，取得了滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年2月～2017年1月收治的60例臨床創傷致前足背皮膚組織缺損患者作為研究對象，按照手術方法的不同分成觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男21例，女9例；年齡18～75歲，平均（30.25±5.66）歲；致傷原因：交通事故傷18例，術后感染5例，慢性潰瘍7例；病程6 d～12個月，平均（3.07±0.24）個月；伴肌腱外露9例，骨頭外露4例，血管外露12例。對照組中，男20例，女10例；年齡18～76歲，平均（30.51±5.49）歲；致傷原因：交通事故傷17例，術后感染7例，慢性潰瘍6例；病程8 d～12個月，平均（3.11±0.26）個月；伴肌腱外露10例，骨頭外露5例，血管外露10例。患者軟組織缺損范圍在3 cm×5 cm～6 cm×12 cm，排除嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器病患以及靜脈炎、凝血功能障礙患者。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2手術方法

觀察組應用改良腓腸神經營養血管皮瓣修復法，患者取俯臥位，全身麻醉或連續硬膜外麻醉。皮瓣旋轉點：外踝后上方1～3 cm處；皮瓣中軸線：腘窩中點到外踝與跟腱中點連線；皮瓣形狀：根據創面形狀和大小確定，上界不超過小腿中上1/3。抬高患肢，在皮瓣遠端切開皮膚，分離皮下淺筋膜層，充分顯露出小隱靜脈和腓腸內側皮神經后，牽拉血管神經束，以確定走形，再向近端游離出小隱靜脈5 cm，切斷結扎。采用逆行切取法，對皮瓣有效分離，并調整皮瓣的切取，在皮瓣蒂部保留3～5 cm的皮膚，切開蒂部皮膚，在真皮下向兩側分離，盡可能保留較多的皮下筋膜。若要吻合小隱靜脈或腓腸神經，可向近端再游離約2 cm，切開蒂部皮膚后，蒂部保留1.0～2.5 cm皮蒂，周圍保留3～4 cm筋膜蒂。然后在蒂部對小隱靜脈有效結扎，在非常神經近端再多切取1～2 cm腓腸神經外側支和內側支，用“9”號顯微縫線縫成一束，覆蓋皮瓣。蒂部可以游離2 cm左右皮膚，或者設計成網球拍狀，以減少轉點的壓力，并且切開真皮，向兩側剝離，以容納蒂部。受區創面邊緣清理時若有可吻合的靜脈，予以標記吻合，先對創面周圍的脛神經或腓淺神經有效分離，在脛神經干或腓淺神經干上進行外膜開窗，再在顯微鏡下對腓腸神經內外側支與腓深神經和脛神經行端側吻合，以增加皮瓣感覺恢復；皮瓣轉移到受區，將小隱靜脈與大隱靜脈或局部靜脈吻合，以減輕水腫；供區的處理：18例創面中厚皮片覆蓋，12例直接縫合。

對照組應用傳統腓腸神經營養血管皮瓣修復法，患者取俯臥位，全身麻醉或連續硬膜外麻醉。從創緣0.5 cm的正常皮膚處徹底清創，并根據創面大小和形狀剪取布樣，將布樣面積放大10%后切取皮瓣，皮瓣旋轉點：外踝上5～8 cm；軸心線：外踝后緣與跟腱外側緣連線的中點至腘窩中點的連線，皮瓣筋膜蒂的長度為旋轉點至創面近端的距離加上2 cm，寬度為以軸心線為中心3～5 cm。依次切開皮膚、真皮和脂肪組織，切開筋膜蒂的后緣至深筋膜下，沿筋膜蒂后緣的延長線至旋轉點以下2～3 cm切開，游離蒂部，皮瓣轉位與創面縫合。

1.3觀察指標

隨訪6個月，對術后創面愈合時間及并發癥進行記錄，定期對患者進行復診，以確定手術可靠性及療效，并發癥包括淤血、水腫、水皰等靜脈危象。

1.4療效判定標準

治愈：創面愈合，皮瓣兩點分辨感覺在1～2 cm，皮瓣外觀滿意，色澤好，無潰瘍，患者行走正常，功能良好；好轉：創面基本愈合，皮瓣等指標基本良好；無效：未達到上述標準[3]。總有效率=（治愈+好轉）例數/總例數×100.0%。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為100.0%，高于對照組的86.7%，差異有統計學意義（χ2=4.286，P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者創面愈合時間的比較

觀察組的創面愈合時間[（14.62±4.56）d]短于對照組[（18.75±5.09）d]，差異有統計學意義（t=3.474，P<0.05）。

2.3兩組患者并發癥發生率的比較

觀察組的并發癥發生率（0.0%）低于對照組（16.7%），差異有統計學意義（χ2=5.455，P<0.05）。

3討論

隨著經濟的快速發展，交通事故逐漸增多，創傷造成的下肢皮膚缺損越來越常見，其中以足背皮膚缺損最為常見。近年來，足背皮膚缺損的發病率呈逐年增加趨勢，嚴重影響著患者的運動功能和身體健康。以往對足背的解剖研究發現，足背皮膚較薄，缺乏必要的肌肉組織覆蓋，在開放性損傷時會伴有皮膚缺損，足背的這種解剖特點使足背皮膚損傷在治療時比較困難，如果不及時干預會導致肌腱壞死甚至骨髓炎的發生。足背皮膚缺損修復是創傷骨科研究的重要課題，臨床上要選擇一種安全可靠、創傷小、血供豐富的皮瓣修復方式進行治療。作為一種有效的修復方式，腓腸神經營養血管皮瓣目前已經在臨床上得以應用，并取得了顯著效果。

Bertelli等[4-5]對皮神經營養血管皮瓣有所研究，通過對結構有效解剖，使皮瓣在臨床上得以應用。該類皮瓣操作簡單，風險小，對供區損傷相對較小，而且成活率高，創面大部分可以直接縫合，是臨床較實用的一種新型皮瓣。腓腸神經營養血管逆行皮瓣是一種新型手術方式，該手術方式優點較多：①手術操作簡單，容易成活，操作風險小；②皮質較薄，皮瓣面積較大，血供較為豐富；③不損傷主要血管，不影響足部供血；④在小腿外側實施，鄰近轉移[6-7]。腓腸神經營養血管逆行皮瓣適合在基層醫院推廣使用，但是該手術方式也存在諸多不足：①小隱靜脈處理不當可能會導致皮瓣過度腫脹和形成水皰，如果不及時干預會導致皮瓣壞死；②皮瓣只能帶蒂而不能游離移植；③術后足背外側和足底部分區域可能出現感覺減退。鑒于腓腸神經營養血管逆行皮瓣的缺點，有學者提出采用改良腓動脈終末穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣，改良后將旋轉點下移，蒂部明顯縮短，大大減少了遠端蒂的長度，使皮瓣遠端切取及轉移范圍達到前足，這在一定程度上擴大了修復范圍[8-9]。此外，改良手術還對小隱靜脈有效結扎，在皮瓣遠端將小隱靜脈與大隱靜脈或局部靜脈吻合，通過與回流靜脈的吻合，能夠有效阻斷灌入皮瓣內的回流靜脈血，降低淺表靜脈系統的壓力，這在一定程度上大大促進了皮瓣的成活。研究顯示，通過改良腓腸神經營養血管皮瓣大大提高了皮瓣成活率，由此為小腿、足部軟組織深度缺損提供了較滿意的修復方法[10]。

本研究通過腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉移皮瓣用于患者治療，是顯微外科技術和解剖學的綜合應用。研究顯示，足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露患者術前用彩色多普勒血流探測脛前動脈、腓動脈終末穿支蒂存在后，于小腿后側設計創面皮瓣，能夠使旋轉點下移，修復范圍可更遠[11-12]。本研究中手術開始前根據Doppler超聲血流儀檢查確定腓動脈終末穿支蒂位置，以決定皮瓣旋轉部位，通過改良腓腸神經營養血管皮瓣修復足背皮膚缺損，術后皮瓣全部成活，外觀及功能恢復好，隨訪6個月，均恢復良好，創面愈合，皮瓣兩點分辨感覺在1～2 cm，色澤好，無潰瘍，外觀滿意，功能良好，患者行走正常，療效顯著優于傳統術式（100.0% vs. 86.7%），創面愈合時間顯著短于傳統術式[（14.62±4.56）d vs. （18.75±5.09）d]，并發癥發生率顯著低于傳統術式（0 vs. 16.7%），差異顯著，提示改良腓腸神經營養血管皮瓣修復手術更為穩妥，安全有效。endprint

改良腓腸神經營養血管皮瓣修復手術為小腿、足部軟組織深度缺損提供了一條全新途徑，該技術創傷少、見效快、費用不高，存在良好的經濟和社會效益[13-14]。通過腓腸神經營養血管逆行轉移技術，修復顯露創面，減少肌腱、骨頭外露壞死、骨髓炎、預防并發癥，本研究術后皮瓣均無淤血、水腫、水皰等靜脈危象的表現。通過探索增加明道逆轉受區，結扎蒂部小隱靜脈干，保留細小靜脈屬支，適當增寬筋膜蒂，改善皮瓣靜脈回流不暢及瘀血腫，切取近端較長的腓腸神經干、支與受區神經支吻接，以重建受區皮瓣感覺，增加耐磨性，可使皮瓣成活率大大提高，合并癥更少，還可以用同樣原理修復鄰近創面[15]。

綜上所述，腓腸神經營養血管皮瓣是修復前足背皮膚組織缺損伴肌腱、骨頭、血管外露的理想方法，通過改良手術方法，更有利于皮瓣成活，恢復效果良好。

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（收稿日期：2017-08-23 本文編輯：祁海文）endprint