人工破膜聯合縮宮素靜脈滴注的催產效果觀察

李剛

[摘要]目的 探討計劃分娩催產方法中應用人工破膜聯合縮宮素靜滴催產的效果。方法 選取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未臨產、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組各100例。對照組孕婦單獨采用縮宮素靜滴催產，觀察組孕婦采用人工破膜聯合催產素靜滴催產。比較兩組孕婦的2、4、12及24 h臨產出現率、引產失敗率、第一產程時間、第二產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染數、及產后24 h出血量等。結果 觀察組孕婦2、4、12、24 h的臨產出現率分別為38%、82%、94%、97%，均高于對照組的22%、46%、67%、90%，觀察組的引產失敗率（3%）低于對照組（10%），差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組孕婦的第一產程時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦的第二產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率、產后24 h出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組孕婦的剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 人工破膜聯合催產素靜滴催產引產效果優于單獨催產素靜滴催產，可縮短產程時間，提高計劃分娩成功率，同時并未增加剖宮產率及新生兒感染率。

[關鍵詞]人工破膜；縮宮素；綜合催產；計劃分娩；妊娠結局

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0135-04

[Abstract]Objective To investigate the spawning effect of artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin in the delivery and spawning methods.Methods From June 2015 to January 2017，200 pregnant women with 41-week pregnancy，non-labor，cervical Bishop score of 5-7 points，appropriate estimated fetal weight and head delivery who treated in our hospital were selected as subjects.They were randomly divided into two groups，100 cases in each group.In the control group，the pregnant women were given intravenous drip of Oxytocin for spawning alone，and the pregnant women in the observation group were given artificial rupture of membranes combined with intravenous drip of Oxytocin for spawning.The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h，induced labor failure rate，first production time，second production time，neonatal Apgar score，neonatal infection number and postpartum 24 h hemorrhagic volume were compared between the two groups.Results The labor occurrence rate of 2，4，12 and 24 h of pregnant women in the observation group was 38%，82%，94%，82%，which were higher than those in the control group （22%，46%，67%，46%），and the induced labor failure rate of pregnant women in the observation group （3%） was lower than that in the control group （10%），the differences were statistically significant （P<0.05）.The first production time of the pregnant women was significantly shorter than that in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.The second production time，neonatal Apgar score，neonatal infection number and postpartum 24 h hemorrhagic volume of the two groups were compared，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The cesarean section rate of pregnant women in the two groups was compared，and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion The spawning effect of artificial rupture of membranes combined with Oxytocin is better than that of intravenous drip of Oxytocin alone，which can shorten the duration of labor，improve the success rate of planned delivery，while the rate of cesarean section and neonatal infection rate are not increased.endprint

[Key words]Artificial rupture of membranes；Oxytocin；Comprehensive spawning；Planned delivery；Pregnancy outcome

孕婦孕期病情千變萬化，待產過程中如出現妊娠合并癥或并發癥等影響母胎安全時，需權衡利弊決定分娩時間及方法，如繼續等待自然分娩多有發生胎兒窘迫、母體并發癥等，增加了陰道分娩母胎風險及陰道分娩難度。計劃分娩的目的是提高分娩的安全性，對延期妊娠、異常妊娠進行干預[1]，同時也可根據產科工作的需要，降低繼續待產所致母胎風險，對提高自然分娩率，降低剖宮產具有積極的意義[2-4]。

研究發現，約有20%孕婦孕41周前未自然臨產，延期妊娠對母胎有巨大影響，例如：易致胎盤功能減退、羊水減少、巨大兒、胎兒過熟綜合征、試產過程中易致產程延長、難產率增高，胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息等圍產兒發病率和死亡率增加，故現計劃分娩中孕41周未臨產者建議催產[5]。妊娠晚期在自然臨產前通過藥物或器械、操作等手段誘發宮縮催產可提高陰道分娩成功率。本研究選取我院收治的孕41周未臨產、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象，探討計劃分娩催產方法中應用人工破膜聯合縮宮素靜滴催產的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2017年1月我院收治的孕41周未臨產、宮頸Bishop評分為5～7分、胎兒估重適中頭位的孕婦200例作為研究對象。納入標準：①均為初產婦，單胎妊娠，孕齡41～42周，胎兒估重約3000～3500 g；②無胎兒窘迫，無明顯頭盆不稱；③宮頸Bishop評分5～7分；④身體狀況良好，能耐受陰道分娩疼痛；無妊娠期合并癥及并發癥；⑤胎頭已銜接，排除胎頭高浮、巨大兒、胎位不正等；⑥所有孕婦入選前均做常規產前檢查，本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并于人工破膜操作前簽署知情同意書。兩組孕婦均無妊娠合并癥及并發癥。采用隨機數字表法將其分為兩組，每組各100例。對照組孕婦年齡21～35歲，平均（25.5±7.5）歲；孕齡41～42周；宮頸Bishop評分5～7分、胎兒估重3000～3500 g。觀察組孕婦年齡21～34歲，平均（26.5±8.5）歲；孕齡41～42周；宮頸Bishop評分為5～7分，胎兒估重3000～3500 g。兩組的年齡、孕齡、宮頸Bishop評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2催產方法

對照組孕婦單獨應用催產素靜滴催產。催產過程中，專人觀察，頻繁胎心監測，采用輸液泵給予2.5 U縮宮素聯合500 ml乳酸鈉林格注射液充分混勻后靜脈滴注，滴注速度8滴/min，根據宮縮、胎心調整可滴速，一般每20 min調整1次，直至有效宮縮出現，最高不超過40滴/min。如滴速達40滴/min仍未誘發規律宮縮，可增加縮宮素濃度，最高為5 U縮宮素聯合500 ml乳酸鈉林格注射液充分混勻后，起始滴速減半，最高至40滴/min。如12 h后未誘發規律宮縮臨產今日停用，產婦夜間充分休息，必要時鎮靜劑協調宮縮。次日根據孕婦情況，再次催產素應用，必要時直接增加濃度，最高為1%，直至臨產，進入產程判定為成功，如催產素持續靜滴24 h后仍未誘發有效宮縮判定為引產失敗。

觀察組人工破膜聯合催產素靜滴催產。人工破膜術前行白帶常規排除陰道炎癥，胎心監測反應型。排空膀胱，取膀胱截石位，嚴格消毒外陰，頻繁胎心監護，置白色產墊于臀下便于對羊水性狀進行觀察。操作者陰道檢查宮頸Bishop評分。用右手中指和示指探入宮頸內，左手持艾力斯鉗，于宮縮間歇夾破羊膜囊，使羊水緩慢流出以免臍帶脫垂及胎盤早剝，同時對羊水性狀及胎心進行觀察，直到無明顯羊水流出、胎頭與宮頸相貼合取出右手手指。如2 h宮縮強度弱，宮縮不規則即給予縮宮素加強宮縮催產，縮宮素使用方法同對照組。孕婦破膜后要確保臥床防止臍帶脫垂，待胎頭完全入盆、胎頭與宮頸緊貼后可自由活動。如12 h未能臨產者應用抗生素預防感染。如人工破膜操作時間及催產素靜滴時間24 h（催產素靜滴時間處理同單獨催產素催產）未出現有效宮縮判定為引產失敗。兩組患者臨產后處置相同，宮口開2 cm均行鎮痛分娩減少患者痛苦。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組孕婦的2、4、12、24 h臨產出現率、引產失敗率、第一產程時間、第二產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染數、及產后24 h出血量等。臨產是指規律宮縮伴宮頸進行性縮短、宮口進行性擴大。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦臨產出現率及引產失敗率的比較

觀察組孕婦2、4、12、24 h的臨產出現率均高于對照組，引產失敗率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組孕婦產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率及孕婦產后24 h出血量的比較

觀察組孕婦的第一產程時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦的第二產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒感染率、孕婦產后24 h出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組孕婦剖宮產率的比較

觀察組剖宮產5例，剖宮產率為5.15%，剖宮產指征：胎兒窘迫3例、產時發熱1例、胎頭下降停滯1例。對照組剖宮產4例，剖宮產率為4.44%，剖宮產指征：胎兒窘迫3例、胎頭下降停滯1例。兩組孕婦的剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。endprint

3討論

妊娠晚期催產方式很多，宮頸不成熟者先促宮頸成熟。促宮頸成熟方法包括：①前列腺素制劑促宮頸成熟：米索前列醇、欣普貝生；②機械性促宮頸成熟：水囊（低位水囊、Foley尿管、自制水囊、Cook水囊）等[5]。但對宮頸成熟者，前列腺素制劑催產有致宮縮過頻、胎盤早剝、胎兒窘迫等風險，單獨應用催產素較局限，部分患者催產效果欠佳。人工破膜術作為一種催產方式因有一定風險未作為催產首選。人工破膜術的風險包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷等。故需嚴格規范操作，嚴格滅菌操作，胎頭未入盆、胎位異常者為操作禁忌。嚴格觀察胎心情況，人工破膜術前、術后要聽胎心率，及早發現胎兒窘迫甚至臍帶脫垂風險，破膜時間長予抗生素預防感染[5]。但目前大量研究表明[6-7]，人工破膜催產規范操作不增加宮縮過頻、胎盤早剝、感染等風險。人工破膜后可促進內源性前列腺素釋放起催產作用引起宮縮強度及頻率增加，同時早期行人工破膜可及早了解羊水性狀，如羊水糞染、短時間陰道分娩困難可交代胎兒胎糞吸入綜合征等風險并采取相應的處理措施[8]。

人工破膜催產機理，刺激子宮收縮物質的數量是保證產程成功的重要部分，包括縮宮素、前列腺素、血清素、組胺、血小板活化因子（PAF）、內皮素-1、血管緊張素、腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）等。前列腺素在分娩的第三階段起著關鍵作用，其主要在肌層和蛻膜內產生。胎膜和胎盤也產生前列腺素并釋放入羊水，隨著妊娠周數的增加，羊水中前列腺素水平逐漸升高，至臨產后達高峰，促使子宮頸擴張和蛻膜組織暴露。分娩期間羊水及母體血漿中前列腺素及其代謝產物水平的明顯升高可作為依據。前列腺素是促進縮宮素發揮最大生物效應的必要條件。分娩第二階段時子宮基層縮宮素受體增加，其激活結果增加磷脂酶C活性和胞漿鈣和子宮收縮增加，而子宮內膜和蛻膜縮宮素受體增加，可刺激前列腺素產生，協同縮宮素促進子宮收縮[8]。人工破膜刺破前羊膜囊，胎頭下降直接壓迫宮頸引起宮縮反射性增強，促進宮頸前列腺素產生，從而促進宮口擴張使產程時間縮短[9]。另可及早了解羊水情況，結合胎心預測胎兒窘迫程度，必要時采取措施縮短產程，減免發生新生兒窒息。

人工破膜術自18世紀起即用于催產[10]，但因其有一定風險并未作為催產首選。國內外也有一系列對人工破膜催產的研究，但多未形成統一結論[10-12]。國內李楠等[13]研究提示人工破膜可縮短第一產程，但可能增加剖宮產率[13]。但隨著醫學進步，多數研究提示羊水混濁已非胎兒窘迫指征[2，14-15]，故剖宮產率較前明顯下降。

本研究結果提示，觀察組孕婦的2、4、12、24 h臨產出現率均高于對照組，引產失敗率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明觀察組人工破膜聯合催產素靜滴催產效果明顯優于對照組單獨使用催產素催產，能使孕婦更快進入產程并提高引產成功率，人工破膜后聯合催產素靜滴催產能使孕婦較快臨產，加快進入產程的時間。觀察組孕婦的第一產程時間明顯短于單獨應用催產素催產組，差異有統計學意義（P<0.05），臨床過程中可見人工破膜孕婦第一產程中宮縮間歇略小于未破膜患者，宮縮強度較強，故作為縮短第一產程的依據。但產程進展過程中對照組多發生胎膜自破，故兩組孕婦的第二產程時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組孕婦的新生兒Apgar評分、新生兒感染率、產后24 h出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。部分患者孕41周后如長時間試產易對陰道分娩失去信心，產婦一系列陰道分娩負面信息易致情緒緊張，這種負面情緒可致產程減慢、胎兒窘迫發生增加[2]。

綜上所述，人工破膜聯合催產素靜滴催產能縮短產程，減少患者痛苦，增加患者陰道分娩信心，提高患者陰道分娩滿意度，減少引產失敗改剖宮產概率，有利于母嬰健康，另嚴格規范操作未增加母胎風險（如未發生臍帶脫垂、感染率未見增加），可作為一種安全的催產方式。

[參考文獻]

[1]段濤，豐有吉，狄文主譯.威廉姆斯產科學[M].21版.濟南：山東科學技術出版社，2002：422.

[2]李力.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：174-189.

[3]邵華江，馬建婷，陸杏仁，等.氣囊助產術改善陰道分娩質量的臨床價值[J].浙江醫學，2007，29（2）：117.

[4]陳升平，王鳳英.潛伏期人工破膜對產程、胎兒及新生兒影響的分析[J].中國婦產科臨床雜志，2009，10（4）：301-302.

[5]楊慧霞.妊娠晚期粗宮頸成熟及引產指南[J].中華婦產科雜志，2014，49（12）：881-885.

[6]李靜，馬綺梨，陳瑞香，等.不同待產體位對足月頭位銜接的胎膜早破孕婦分娩結局的影響[J].中國循證醫學雜志，2010，10（12）：262-263.

[7]孫玉紅，曹秀芳，劉東彥，等.抬高臀部對胎膜早破殘余羊水量流失影響的研究[J].護士進修雜志，2007，22（17）：1129-1110.

[8]楊孜，王伽略，張為遠.中華婦產科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2014：257-274.

[9]Segal D，Sheiner E，Yohai D，et al.Early amniotomy：high risk factor for cesarean section，gynecology and reproductive biology[J].Eur J Object，1999，86（2）：145-149.

[10]Sadler LC.A randomized controlled trial and meta-analysis of activemanagement of labor[J].Br J Obstet Gynaecol，2000， 107（7）：909-915.

[11]Goffinet F，Willian F.Early amniotomy increase the frequency of fetal heart rate abnormalities[J].Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）：548-553.

[12]Ron i L.A randomized comparison of early versus late amniotomy following cervical ripening with a foley catheter[J].J Obstet Gynaecol，2002，109（2）：168-172.

[13]李楠，王艷，周虹.早期常規人工破膜對產程及胎兒與新生兒影響的Meta分析[J].中華婦產雜志，2006，41（1）16-19.

[14]劉銘，段濤.胎糞污染羊水處理[J].中國實用婦科和產科雜志，2010，26（2）：106-108.

[15]Simpson KR，James DC.Efficacy of intrauterine resuscitation techniques in improving fetal oxygen status during labor[J].Obstet Gynecol，2005，105（6）：1362-1368.

（收稿日期：2017-09-10 本文編輯：孟慶卿）endprint