微創經椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎矢狀面影響的早期影像學研究

鐘鳴亮+陳勤+鐘紅發

[摘要]目的 研究微創經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）術對腰椎退變（腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫）矢狀位參數改變影響的早期影像學并探討其臨床意義。方法 選擇2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，所有患者均行單節段微創TLIF術。對患者術前、術后3 d及術后3個月的椎間隙高度（DH），腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆傾斜角（PT），骶骨傾斜角（SS），L1鉛垂線與S1距離（LASD）等參數進行觀察。結果 腰椎間盤突出癥患者術后3 d和術后3個月的LL、LASD、DH優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；退變性腰椎管狹窄癥患者術后3天和術后3個月的LL、LASD、DH優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術后3 d和術后3個月的LL、PT、SS、LASD、DH優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 微創TLIF術早期有助于改善和維持腰椎矢狀面序列，微創TLIF有進一步臨床推廣意義。

[關鍵詞]微創；TLIF；腰椎矢狀面參數；早期影像學改變；X線

[中圖分類號] R682 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0071-04

[Abstract]Objective To study the early imaging of the effect of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） on the changes of sagittal parameters of lumbar degeneration （lumbar disc herniation，lumbar spinal stenosis， lumbar spondylolisthesis） and to explore its clinical significance.Methods The clinical data of 156 patients with lumbar degenerative disease who were admitted to our hospital from June 2009 to June 2016 were retrospectively collected.All patients were given single-segment minimally invasive TLIF.Parameters such as intervertebral height （DH），lumbar lordosis angle （LL），pelvic incident angle （PI），pelvic tilt angle （PT），sacral tilt angle （SS），L1 plumb line and S1 distance （LASD） and other parameters were observed before surgery，3 days and 3 months after surgery.Results LL，LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with lumbar disc herniation，and the differences were statistically significant （P<0.05）；LL，LASD and DH were superior to those before operation at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spinal stenosis， and the differences were statistically significant （P<0.05）；LL，PT，SS，LASD and DH were superior to those at 3 days and 3 months after operation in the patients with degenerative lumbar spondylolisthesis，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion Early minimally invasive TLIF is able to help to improve and maintain the lumbar sagittal sequence.Minimally invasive TLIF has a significance of further clinical promotion.

[Key words]Minimally invasive；TLIF；Sagittal parameters of lumbar vertebrae；Early imaging changes；X-ray

隨著近年來，微創工具與技術的不斷更新，脊柱外科微創手術得到了巨大的進步，國內外研究[1-3]表明，正常成人關于腰椎骨盆矢狀面參數變化顯著，人種之間存在差異，而對于性別在腰椎骨盆參數的比較發現差異較小。由于以往大量關于手術導致腰椎矢狀位參數改變的研究都是建立在傳統開放手術的基礎上，本研究通過對腰椎退行性病變采取微創TLIF手術治療的回顧性病例分析，對腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥以及退變性腰椎滑脫癥采取微創TLIF術對腰椎矢狀位參數改變進一步了解，對腰椎矢狀面平衡的改善程度進一步比較分析，研究其變化規律及臨床意義，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年6月～2016年6月在我院收治的腰椎退行性疾病患者156例，分為腰椎間盤突出癥組60例、腰椎管狹窄組40例及腰椎滑脫癥組56例。所有患者均行單節段微創TLIF術，其中男性64例，女性82例，年齡為43～65歲，平均（53.6±9.68）歲，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽訂自愿研究同意書并經相關醫學倫理委員會批準。

1.2手術方法

所有患者均采用全麻插管，麻醉成功后，俯臥位，胸部及雙側髂嵴部墊枕，腹部懸空。C形臂X線機體表定位確定腰椎手術節段間隙及腰椎弓根投影點并標志。常規碘伏消毒腰背部皮膚，鋪無菌手術巾；以腰椎手術節段間隙為中心，一側椎弓根投影點之間、棘突中線旁開約1.5 cm處作1個長約2.5 cm的切口，切開皮膚、皮下深筋膜組織及腰背肌筋膜；在切口處放入第1根擴張通道，擴張椎旁肌至椎板，逐級安裝擴張套管，安裝Quadrant工作通道，C臂透視位置正確后，連接光源，術野鏡下電凝止血。先咬除頭側椎體下關節突，尾側椎上關節突內上部分，進入椎間孔及側隱臥區域進行神經根減壓，擴大側隱窩，切除黃韌帶，探查神經根，充分顯露神經根并向中線牽開，摘除髓核，處理病變間隙終板，充分松解神經根，經椎間孔植骨及植入椎間融合器1枚（填入自體咬下的椎板骨），C形臂X線機透視確認其深度及位置，然后利用經皮椎弓根穿刺輔助器于兩側椎弓根置入經皮椎弓根螺釘，腰椎滑脫者予以安裝連接棒，適當兩側加壓固定復位。檢查神經根完全松解，無壓迫；C形臂再次透視，確定釘棒及融合器位置好。檢查術野無活動性出血后，放置引流管，逐層縫合術口，無菌敷料覆蓋術口。 手術均由同一治療組醫師完成。術后處理：術后監護患者生命體征，引流管48～72 h后拔除，拔管后復查腰椎正側位X線片，戴腰圍保護4周，2周后開始行腰背肌等長收縮鍛煉和適度腰椎功能鍛煉。

1.3觀察指標

術前、術后3 d及術后3個月行X線側位片測量三組患者椎間隙高度（DH），腰椎前凸角（LL），骨盆入射角（PI），骨盆傾斜角（PT），骶骨傾斜角（SS），L1鉛垂線與S1距離（LASD）等參數（圖1）。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1腰椎間盤突出癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數的測量結果的比較

腰椎間盤突出癥患者術后3 d和術后3個月的LL、LASD、DH與術前相比較，得到明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；腰椎間盤突出癥患者術后3 d和術后3個月的PT、PI、SS與術前相比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2退變性腰椎管狹窄癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數的測量結果的比較

退變性腰椎管狹窄癥患者術后3 d和術后3個月的LL、LASD、DH與術前相比較，得到明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。退變性腰椎管狹窄癥患者術后3 d和術后3個月的PT、PI、SS與術前相比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3 退變性腰椎滑脫癥腰椎矢狀面平衡情況、腰椎-骨盆參數的測量結果的比較

退變性腰椎滑脫癥患者術后3 d和術后3個月的LL、PT、SS、LASD、DH與術前相比較，得到明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術后3 d和術后3個月的PI與術前相比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

微創TLIF的理念是微創切口下經可分離的多裂肌與最長肌間隙來到達病灶（單側或雙側）關節突關節，建立手術通道以精準到達手術位點，在此術式下可完成類似開放性PLIF及開放性TLIF手術的復雜操作[4-6]：腰椎管壓迫組織切除、椎體間內植骨融合、經皮椎體弓根螺釘后入路內固定，但無需通過大范圍的剝離肌肉等軟組織來顯露病灶關節突和植骨床，保留腰椎后方復合體結構，故展顯出傳統開放性PLIF及TLIF所不能比擬的優勢，具有創傷小、術中出血量少、恢復快、并發癥少、術后腰背疼痛較低等優勢[7-9]。這結論和其他學者的分析近統一，MouradOu1d-Slimane的統計結果和結論開放手術的結果，表明相對于開放，微創TLIF術的確有改善[10-11]。

本文研究結果顯示：腰椎間盤突出癥患者術后3 d及術后3個月的LL、LASD、DH均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；退變性腰椎管狹窄癥患者術后3 d及術后3個月的LL、LASD、DH均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；退變性腰椎滑脫癥患者術后3 d及術后3個月的LL、PT、SS、LASD、DH均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。此研究結果與相關文獻報道[12-13]非常相似，由此可說明微創TLIF手術在早期對腰椎滑脫疾病的椎間隙高度和腰椎前凸角有顯著改善，對早期恢復和維持腰椎矢狀面序列有較大意義，對腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的腰椎矢裝面序列起著維持和穩定作用[14-15]。本研究屬于回顧性研究，通過測術前術后腰椎-骨盆矢狀面參數來評估微創TLIF對腰椎矢狀面平衡的影響，本文的研究的局限性在于研究對象僅局限于單節段腰椎疾病患者，研究對象大多數都是腰椎矢狀面序列平衡無明顯失代償者，并未能完整的描述整體的脊柱矢狀面形態，對腰椎矢狀面平衡失代償狀態，采取微創TLIF術可能無法恢復及改善，由于影像測量軟件的自身局限，在測量的精準度方面以及數據的獲取方面還有待進一步改進以獲得更準確的參數測量值，今后可借助更先進數字骨科學技術手段及基于摩爾地形及光學三角測量對腰椎矢狀面形態進一步進行靜態和動態評估。endprint

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（收稿日期：2017-09-25 本文編輯：白 婧）endprint