超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術治療踝關節開放性骨折的臨床效果

周楚坤

[摘要]目的 探究超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術治療踝關節開放性骨折的臨床效果。方法 選擇2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝關節開放性骨折患者86例，根據隨機數字表法分為研究組和對照組，每組43例。研究組給予超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術治療，對照組僅給予超踝關節外固定架治療，觀察兩組患者創口愈合、骨折愈合時間以及并發癥等進行統計學分析。結果 研究組AOFAS踝-后足評分系統（AOFAS）各項指標中疼痛、功能優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者對線指標分值對比差異無統計學意義（P>0.05）；研究組AOFAS功能總有效率為83.72%，優于對照組（65.12%），差異有統計學意義（P<0.05）；研究組骨折愈合時間和創面愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組總并發癥發生率為2.33%，優于對照組（20.93%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術可有效提高治療效果，有效固定骨折部位的同時，可封閉創腔，預防術后感染，刺激患處肉芽組織增生覆蓋創面，提高創面和骨折部位愈合，值得推廣應用。

[關鍵詞]踝關節開放性骨折；超踝關節外固定架；負壓封閉引流術

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（a）-0077-04

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of external fixator and vaccum sealing drainage （VSD） in the treatment of open ankle fracture.Methods 86 patients with lumbar disc herniation treated in our hospital From August 2016 to May 2017，according to the random number method，were divided into control group and treatment group，43 cases in each group.The study group adopted the external fixator and VSD；the control group just adopted the external fixator.The healing time of wound surface and bone fracture as well as the incidence rate of complications for two groups were observed.Results The AOFAS index for study group was better than control group，with a statistical difference （P<0.05）；the alignment index for two groups was not significantly different （P>0.05）；the total effective rate for study group （83.72%） was higher than control group 65.12%，with a statistical difference （P<0.05）；the healing time of bone fracture and wound surface for study group was better than control group，with a statistical difference （P<0.05）；the incidence rate of complications for study group （2.33%） was lower than control group 20.93%，with a statistical difference （P<0.05）.Conclusion The combined method of external fixator and VSD can improve the clinical effect，fix the bone fracture positions，heal the wound cavity， prevent the postoperative complications， stimulate the granulation tissue hyperplasia and promote the healing of wound surface and bone fracture position.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Open ankle fracture；External fixator；VSD

踝關節開放性骨折因其生理解剖結構和形態復雜，神經血管經行及周圍軟組織菲薄，損傷多因高能量所致，因此損傷程度較普通骨折部位重，并伴有不同程度的軟組織損傷、神經血管損傷、脫位等特征。該骨折治療難度大、治療周期長、預后欠佳，常常合并軟組織和關節部感染、截肢、甚至死亡等并發癥。即使治療成功，患者也需多次手術，高額治療費用給患者家庭帶來巨大負擔，同時可能會合并多種嚴重的功能障礙[1]。目前，踝關節開放性骨折治療方法仍然存在巨大爭議，無統一的認識和標準可循。部分學者認為開方性踝關節骨折可采用清創內固定或分期治療等，均會增加局部軟組織壞死、骨折端愈合延遲、骨不連等并發癥。隨著新型外固定架治療理念的出現，經過大量臨床探索和觀察，目前大部分學者支持和形成共識，對踝關節開放性骨折應采用外固定架治療[2]。但對于該類損傷后感染控制以及創面恢復等問題尚未形成統一標準。因此，本研究現擬定對踝關節開放性骨折患者采用超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術（VSD）治療，臨床效果明顯，現報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年8月～2017年5月在我院收治的患踝關節開放性骨折患者86例，隨機分為研究組和對照組，每組43例。研究組男性26例、女性17例，平均年齡為（32.12±12.04）歲，致傷因素：交通損傷40例、重物砸傷3例。Gustilo分型：GustiloⅡ10例、GustiloⅢ33例。對照組男性27例、女性16例，平均年齡為（35.01±10.92）歲，致傷因素：交通損傷39例、重物砸傷4例。Gustilo分型：GustiloⅡ8例、GustiloⅢ35例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽訂自愿研究同意書并經相關醫學倫理委員會批準。

1.2方法

兩組患者均進行術前清創治療，具體內容：①患者術前麻醉和擺放好手術體位后，取創面污染組織送檢行細菌培養和鑒定，醫者利用手術消毒刷和以復方氯已己定消毒液機械清除創面周圍皮膚，3把消毒刷對創周刷洗三遍，每次刷洗后均采用10 ml生理鹽水、過氧化氫溶液（產品編號：B14200004635；批準文號： 國藥準字H44023919；廣東恒健制藥有限公司）、黏膜碘溶液（產品編號：B13000021705；批準文號： 國藥準字H20083245；上海運佳黃浦制藥有限公司）沖洗創面，到達初步消除細菌目的。刷洗范圍僅限患肢皮膚到創口邊緣，對污染嚴重和殘存異物時可輕柔刷洗，進而降低軟組織損傷。②對創面、創口皮膚及組織活力進行判斷，清除創面受污染和失去活力組織，順序需由淺入深，先外后里，皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼，創面邊緣清創切除范圍需在2 cm。小的游離骨折塊可去除，但骨外膜連接的骨折塊以及較大的游離骨折塊需保留，避免局部骨質缺損影響愈合。醫者在清創過程中需重視沖洗的重要性，通過對創面內污物、血塊及異物清除，利用手術觀察。再者清創可暴露患處組織本色，利于醫生正確辨認，且可減少創面細菌附著，降低感染。

對照組給予超踝關節外固定架，患者清創后利用原開放傷口或切開骨折處，對其進行直視或C形臂X線機（注冊證號：國械注進20153300431 號；Siemens Healthcare GmbH）透視，恢復踝穴形態，平坦關節面，采用手法和器械復位滿意后，用克氏針（批準文號：國食藥監械（準）字2005第3460426號；天津市東麗區新中矯形器材廠）內固定。對患處行超踝關節外固定支架（名稱：貝爾泰克多功能型外固定支架|踝關節穩定框架；型號： WGD-Ⅱ與WGD-Ⅰ結合，生產廠家：貝爾泰克醫療器械江蘇有限公司），穩定骨折塊和關節間隙。外固定架近端兩枚螺釘固定在患肢脛骨前內側，遠端兩枚螺釘固定在跟骨和距骨或舟骨處，外固定架活動軸需在踝關節運動的圓心位置。

研究組給予超踝關節外固定架聯合負壓封閉引流技術，外固定架與對照組一致。外固定支架復位固定后，縫合傷口，外置VSD敷料，縫線固定數針，對VSD泡沫材料外以半透膜封閉后行吸引，待負壓良好后結束手術。

術后兩組患者常規應用抗生素1周，給予改善循環和骨折愈合藥物，對患處受損神經、血管給予營養神經、預防血管痙攣藥物治療。VSD后持續負壓吸引。對患者進行穿過血常規、C反應蛋白檢測。根據患者自身情況給予早期患肢不負責功能康復鍛煉。

1.3觀察指標

①踝關節AOFAS分系統功能評定[3]：通過對踝關節疼痛、活動度、功能、穩定性等指標對踝關節功能恢復給予相應分值，其中疼痛40分、功能50分、對線10分，優為85～100分，良為70～85分，可為55～75分，差為55分以下。總有效率（%）=（優+良+可）例數/總例數×100%。②骨折愈合標準[4]：局部無壓痛和叩擊痛，無反常活動，X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線，下肢能不扶拐棍在平地步行3 min，≥30步，治療2周后骨折處不存在變形。③愈合時間：從觀察時間開始倒算手術日，該段時間為臨床愈合所需時間。④并發癥：觀察恢復期間是否出現固定針松動、感染性骨不連接、切口感染、皮瓣壞死、骨髓炎等發生。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者AOFAS功能評價結果的比較

研究組AOFAS各項指標中疼痛、功能優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者對線指標分值對比差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者AOFAS功能總有效率的比較

研究組AOFAS功能總有效率為83.72%，優于對照組（65.12%），差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者骨折愈合時間和創面愈合時間的比較

研究組骨折愈合時間和創面愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發癥發生率的比較

研究組總并發癥發生率為2.33%，優于對照組（20.93%），差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

隨著全球化進程的不斷加快，社會交通事業的蓬勃發展，現代化交通工具數量上漲趨勢明顯，現已然成為危害人類健康和致殘、死亡的重要原因之一。開放性骨折是因重度暴力下導致患者骨折部位皮膚、黏膜以及皮下組織崩解為特征的一種骨折類型。其臨床特點主要包括[5]：①損傷因素多因高速度、高能量導致，致殘率、死亡率極高；②骨折多表現為多段、多塊、嚴重粉碎；③常伴有嚴重的并發癥，如嚴重的血管及神經損傷等。對臨床骨科醫生而言，踝關節開放性骨折一直是一種持續存在的挑戰，尤其是在診斷和治療問題上。踝關節開放性骨折治療存在兩大環節，一個是骨折穩定固定，一個是軟組織創面修復。骨折穩定固定除維持復位骨折，改善患肢局部血液循環，恢復神經及肌肉排列機構，還需降低炎癥反應，促進血管再生，降低全身并發癥發生。創面軟組織修復同樣也是骨折愈合，局部血液運行、降低感染、加快創面軟組織恢復的基本因素。兩者在治療過程中相輔相成，如一個治療不合理會影響另一個愈合效果。endprint

本研究選擇開放性踝關節骨折為研究對象，通過超踝關節外固定架結合VSD治療開放性踝關節骨折的臨床療檢驗，該治療方式的優越性。結果顯示：研究組骨折愈合時間和創面愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組總并發癥發生率為2.33%，優于對照組20.93%，差異有統計學意義（P<0.05），證明外固定架結合VSD可加快骨折愈合時間，降低并發癥。

開放性踝關節骨折多因高能量造成，常存在多發傷。超踝關節外固定支架手術可起到及時固定，對軟組織及血管損傷的患者起到迅速固定的目的[7]。再者， 外固定支架固定可利于骨折端對線穩定，避免傷口感染和內置物外漏，縮小軟組織剝離，保留血液運行，促進骨折愈合。超踝關節外固定可幫助肌腱關節囊復位，促進關節間隙恢復，減輕關節壓力，避免術后早期活動對脛腓骨關節面撞擊[8]。

創面軟組織修復本研究選用VSD治療，VSD技術可通過高分子泡沫材料作為負壓引流管和創面見的中介，幫助引流物經泡沫材料與引流管避開，避免引流管堵塞[9]。封閉性持續負壓引流技術是采用生物透性膜封閉，使得創面與外界隔開，防止細菌侵入，預防換藥和引流導致污染[10-12]。負壓引流技術在1993年首次提出后[13]，逐漸成為創面愈合治療的有效方式，該技術可保持持續的高負壓狀態，使得創面引流區達到零聚積，創面可快速獲得清潔環境，減少細菌數量，放置感染擴散。超踝關節外固定架和VSD結合可有效固定骨折端，快速維持骨折復位，減少軟組織再次損傷[14-15]。

綜上所述，超踝關節外固定架結合負壓封閉引流技術可有效提高治療效果，有效固定骨折部位的同時，可封閉創腔，預防術后感染，刺激患處肉芽組織增生覆蓋創面，提高創面和骨折部位愈合，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-07-24 本文編輯：白 婧）endprint