心臟康復拓寬心血管病干預新途徑

潘鋒

近年來，我國心臟康復事業在胡大一教授等專家學者的帶領下蓬勃發展，統計數據顯示，我國心臟康復中心數量從2012年的 6家，現已增加到500多家。2017年10月13日，在第二十八屆長城國際心臟病學會議上，兩項關于心臟預防康復的最新調研報告正式發布。長春中醫藥大學附屬醫院孟曉萍教授在接受記者采訪時介紹了有關調研結果。她指出，中國心臟康復進入到了一個新的歷史機遇期，心臟康復正在得到了越來越多的醫院和醫生的支持；但我國心臟康復工作發展極不均衡，公眾認識水平亟待提高，要通過管理創新和機制創新，走出一條具有中國特色的心臟預防康復之路。

我國心臟預防康復工作極不均衡

據記者了解，《中國醫院心臟預防康復治療現狀調查報告》由“醫院心臟預防康復工作現狀調查”和“心臟預防康復中心建設調查”兩部分組成。

調查第一階段為全國醫院心臟預防康復工作現狀調查，共納入991家醫院（870家三級醫院、107家二級醫院、14家社區醫院）。調查結果顯示，雖然目前中國開展心臟康復醫院的比例近5年有大幅增加，但從人口密度分布看仍然很低。Ⅰ期康復以及Ⅰ期+Ⅱ期康復二級醫院占比最多，分別為26.42%和11.32%；Ⅱ期康復三級醫院占比最多，為17.57%。這表明我國心臟預防康復工作發展極不平衡。同時，心臟康復也存在地域差異，經濟發達地區開展心臟康復密度更大，三級醫院開展心臟康復比例高于二級醫院和社區醫院。2012年至2016年，7大區中開展心臟預防康復的新增醫院數量以華東地區最多，且增長迅速，而華南、西北、西南地區新增數量相對較少。

《報告》分析認為，造成我國心臟康復開展不平衡的主要障礙是醫保政策不完善，53%的患者因為缺乏醫療保險支持而無法進行心臟康復治療；心臟康復專業人員、場地、器械的缺乏也是一個重要因素，49.1%的醫院因此無法開展心臟康復治療。

第二階段為我國心臟預防康復中心建設調查，共有128家醫院參加。結果顯示，2010年至2016年，我國心臟康復發展迅猛，尤以2015年至2016年最為突出。患者參加心臟康復的時間以出院2周內居多，多數由心臟科醫師負責，且以運動康復為主。調查結果提示，我國心臟康復工作還存在缺乏專業人員、臨床實踐標準規范缺失等方面的問題。

對此孟曉萍教授認為，認識不足也是我國心臟康復開展的重要阻礙，患者只重視藥物處方，不重視運動、心理、戒煙和營養處方，但令人欣喜的是，心臟康復五大處方的綜合治療給患者帶來了很大的益處，得到了同行的認可，在臨床中，越來越多的醫生開始關注心臟康復。孟曉萍教授建議，應不斷加強心臟預防康復臨床專科建設，建立心臟預防康復標準化體系，讓心臟康復走進更多的醫院和患者。

公眾認識水平亟待提高

為了解目前心臟康復在我國社會各界的認知程度及參與現狀，加強公眾對心臟康復的認知，為我國心臟康復流行病學及相關醫學研究提供證據，2017年5月，中國醫師協會心血管內科醫師分會、中國心臟康復聯盟等聯合發起了公益性的《中國心臟康復認知調研》，分別包括針對公眾和醫生展開的心臟康復認知度調研。

這項調研以不同年齡、職業背景的28 227位公眾為研究對象，主要就其對心臟康復及涉及五大處方的認知現狀開展調查。結果顯示，雖然近年來社會公眾對心臟康復已有一定了解，但也僅有17.7%的公眾認知度較好，超過80%的公眾不熟知心臟康復，并且公眾期望能夠獲得更多的專業康復治療及專業的心臟康復指導；而醫院等級、醫保情況和醫院是否設有專業康復中心，是現階段影響心臟康復參與度的主要因素，其中42.8%的公眾愿意在三級醫院完成心臟康復。

在胡大一教授的帶領下，中國心臟康復事業近年欣欣向榮，運動、營養、心理、戒煙、藥物等心臟康復五大處方的治療，極大地促進了患者軀體、心理、社會、職業和情感恢復到健康狀態。同時，心臟康復近年來也受到越來越多的醫生的關注，共有4090位醫生參與了醫生調研，樣本分布涉及全國各省、市不同級別的醫院和醫生。盡管部分醫生聽說過心臟康復，但在工作中卻很少接觸，然而多數醫生認為支架和搭橋術后患者行心臟康復獲益最明顯，且57.8%的醫生認為心臟康復應終身維持。

調研結果顯示，58%的醫生認可傳統醫學在心臟康復中具有優勢，認可中醫、中藥在心臟康復中的療效和意義。近80%的醫生支持心臟康復與傳統醫學幾千年來“治未病”“整體觀”“標本兼治”的思想一脈相承。醫生傾向于借助微信等網絡平臺關注心臟康復，了解更多的國內外文獻研究，并期待有關高水平的循證醫學證據的發現。

為雙心疾病治療提供有力證據

據孟曉萍教授介紹，冠心病和心理疾病在臨床上相互伴發，臨床發現心血管病患者伴發精神心理障礙的比率較高，多以焦慮、抑郁為主，冠心病患者中焦慮抑郁的檢出率高達55%，而針對患者心理狀況的治療率不到10%。抗抑郁藥物和認知行為治療是治療抑郁焦慮的常見方法，雖然抗抑郁藥物和認知行為治療可改善冠心病患者的抑郁癥狀，但并不能改善心血管預后。中國傳統醫學認為，抑郁焦慮和冠心病的主要共病機制為血瘀癥，活血化瘀的中藥不僅可以改善心肌缺血，還可以調節抑郁焦慮癥狀，提示傳統中藥有可能在急性冠脈綜合征合并抑郁焦慮的治療中發揮重要作用。

孟曉萍教授還介紹道，冠心丹滲滴丸組方源自《施今墨-對藥臨床經驗集》中治療冠心病的經典藥對：丹參，三七，并在此基礎上加入了具有“理氣解郁”功效的降香油，具有活血化瘀之功效，臨床上常用于氣滯血瘀所引起的胸悶、憋氣、心悸氣短等癥。

基礎研究表明，其有效成分一方面可抑制血小板聚集，減慢心率，控制血壓，降低膽固醇和三酰甘油，有助于改善心血管疾病癥狀；另一方面其脂溶性有效成分丹參酮類化合物及水溶性有效成分丹酚酸等，具有良好的改善單胺遞質、神經保護及內分泌調控等作用；有效成分黃酮類化合物與苯二氮■類受體特異性結合，具有抗抑郁和焦慮作用；三七皂苷類有效成分可以調控神經遞質，抑制中樞的過度興奮。這些研究初步明確了冠心丹參滴丸參與調節自主神經，改善微循環，緩解焦慮和抑郁的證據，為冠心丹參滴丸用于治療“雙心”疾病奠定了良好的藥效基礎。在臨床研究方面，中國中醫科學院西苑醫院一項納入120例的臨床試驗，從中醫角度證實冠心丹參滴丸可有效改善微循環調節，改善血瘀證。endprint

孟曉萍教授說，目前有關冠心丹參滴丸的臨床觀察或回顧性研究多集中于評價其在改善冠心病的臨床癥狀，緩解心絞痛，改善心電圖及血液流變學指標等方面，還沒有大樣本的研究來評價其對“雙心”疾病患者的生活質量、焦慮抑郁癥狀及其預后的療效。為此，我國已啟動兩項多中心研究，研究成果將為中醫藥治療雙心疾病提供更有力的循證醫學依據。

“冠心丹參滴丸對冠心病合并焦慮抑郁患者生活質量和心血管預后影響（ADECORD-RCT）研究”是一個前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究。此研究以冠心病PCI術后合并抑郁焦慮的患者為研究對象，探討冠心丹參滴丸是否可以改善冠心病PCI術后患者的生活質量、焦慮抑郁癥狀及心血管病預后。本研究以12周PHQ-9、GAD-7和西雅圖心絞痛量評分改善為主要療效指標，共擬納入200例患者。如果證明有效，這將是目前世界上首個證實中藥在冠心病合并抑郁焦慮患者中的治療價值的規范研究。

“冠心丹參滴丸治療冠心病伴焦慮或抑郁狀態患者的有效性和安全性評價（ADECORD-RWS）研究”，也是一項多中心、非干預注冊研究。研究擬采用真實世界研究的方法，獲得更大的樣本量和更多樣化的患者人群，旨在從總體評估冠心丹參方治療冠心病伴焦慮或抑郁狀態患者的有效性和安全性。該項目將依托互聯網平臺，在全國的100家醫院開展并擬納入10 000例患者參與。ADECODE-RWS研究將是目前世界上首個采用真實性研究評價中藥在冠心病合并抑郁焦慮患者中的治療價值的大型臨床試驗。

人文關懷給患者帶來福音

1995年，胡大一教授在國內首次提出了雙心醫學的概念。雙心醫學關注的是心臟疾病與心理疾患的關聯，包括人的情緒與心血管系統之間的深層聯系，體現了人文關懷和醫學關懷的結合，在實際工作中，雙心醫學為醫護工作者帶來了職業幸福感、價值感和成就感。

2015年12月，長春中醫藥大學附屬醫院心血管內科心臟康復中心成立“支架人生俱樂部”，目前加入俱樂部的患者達三百余人。支架人生俱樂部是專門為冠心病、支架術后等心臟病患者搭建的活動平臺，為患者提供全面、全程、專業化的疾病管理服務，是院外五大處方后續治療的“4S店”。支架俱樂部為患者提供了個體化健康教育，不僅提高了患者對心臟康復的依從性和趣味性，也為醫生隨訪工作提供了方便。

孟曉萍教授說，支架人生俱樂部就是雙心醫學的的最好體現。在這里有關愛、幫助、安慰和同情，有融洽的醫患關系，有醫生和患者的互動，有對患者的尊重。醫生在支架人生俱樂部里就可與患者長時間交流，幫助患者擺脫病魔困擾，讓他們的生活更精彩。在支架人生俱樂部，患者與患者之間也可以交流，他們互相鼓勵，互相幫助，堅定戰勝疾病的勇氣。心臟康復中心還建立了患者微信群，患者出院后可以在群里及時反饋病情，如出現不適感，醫生將給予及時答復；有些外地患者出院后因交通不便等原因不能及時復查的，患者只要把在當地醫院的檢查結果如血脂、血糖、心臟彩超等發到微信群里，心臟康復中心的醫生就可以根據檢查結果給予患者用藥指導。這些措施既方便了患者，也增進了患者對醫生的信任和情感。支架人生俱樂部喚起患者的生活勇氣，幫助患者走出帶病生存的誤區。兩年來，心臟康復中心共舉辦了四次大型醫患同臺演出的“心康之夜”晚會，每次演出都是醫生與患者情感的進一步升華，促進了醫患關系更加和諧融洽。

孟曉萍教授認為，如果醫療實踐只停留在生物醫學模式下的冰冷醫學服務，僅僅關注臨床治療，忽視了患者人文層面的精神與心理渴求，那就是醫療的失敗。醫學不僅是技術的產物，還是情感的產物；情感要用語言表達，所以語言就是雙心治療的最好方式。人文關懷對醫護人員的職業生涯至關重要，支架人生俱樂部的雙心治療很好地詮釋了人文關懷如何回歸臨床實踐問題，是未來醫學發展的必然趨勢。醫學不是萬能的，再好的醫生，也不能治愈所有的疾病。醫學最大的價值不是治愈患者，而是更多地幫助和安慰患者。幫助和安慰就是雙心醫學的核心，就是醫生責任的真切體現，支架人生俱樂部是醫療實踐與人文關懷的完美結合。

孟曉萍教授還介紹說，長春中醫藥大學附屬醫院心血管內科心臟康復中心于2015年9月正式成立，是目前吉林省唯一的、規模最大的心臟康復中心，是具有中西醫結合特點的集心血管疾病預防、治療和康復于一體的先進的新型醫療服務機構。

孟曉萍教授說，冠心病心梗或心臟支架手術后，患者不僅身體上有變化，心理上也有很大的壓力，這些壓力嚴重影響了患者的生活質量。但在現實醫療工作中，尤其是對那些伴有心理疾病的心臟病患者，往往需要長時間的溝通，而醫生確實沒有太多的時間與患者交流。如何給予患者真正有益的幫助，除了支架人生俱樂部外，心臟康復中心還成立了“心房纖顫俱樂部”，幫助心房纖顫患者更好地使用抗凝藥物，患者可以在俱樂部微信群隨時向醫生咨詢，醫生也會及時予以答復，減少了患者用藥期間的顧慮。心臟康復中心會根據患者出現的負性反應和各種疑慮，如支架會否脫落？支架患者能活動嗎？支架后是否需要終身服藥等問題，以“雙心課堂”的形式給予解答；同時，還以“科普講堂”的形式把一些專業知識用簡單的語言和圖畫，通俗易懂地給患者講解，使他們知道怎樣做好疾病的自我管理，做自己的“醫生”，實現了人文關懷服務和醫療專業服務的完美結合。

成立兩年多來，除了醫療工作外，心臟康復中心的醫護人員還利用業余時間下基層，到社區、機關、學校等場所開展了多場公益講課與義診活動。在每年的世界無煙日、世界心臟日、中國房顫日舉辦相關主題的公益講課與義診活動，宣傳心臟康復知識與理念，并強調戒煙的必要性。通過在吉林省舉辦“首屆極限戒煙28天挑戰賽”成功為28人戒煙。

為不斷提高心臟康復治療水平，實現為“心血管疾病患者帶來有質量的新生活”這一目標，心臟康復中心組建了一支以博士碩士為主體的優秀醫療團隊及一支經驗豐富的護理和技師團隊，同時還引進了具有世界先進水平的無創動脈粥樣硬化檢測系統、運動心肺評估系統等設備。中心還建有大型的運動治療室、動脈粥樣硬化檢查室、心肺運動評估、戒煙心理治療室等，此外還填補了吉林省中西醫結合心血管疾病診斷、治療、康復的空白，拓寬了心血管疾病現代干預的新途徑。目前，藥物、心理、營養、運動及戒煙五大處方在中心的日常工作中全部落地。冠心病、心梗支架術后、搭橋術后及心力衰竭患者通過心臟康復重拾信心，再次回到工作崗位及家庭、社會生活，真正做到了回歸家庭、回歸社會。高血壓、高脂血癥，動脈粥樣硬化的患者，在藥物治療的基礎上，結合其內臟脂肪評估給予其飲食處方、運動處方，能夠降低患者血壓、血脂水平，減小降壓、降脂藥物用量，減少過度醫療，真正達到人性化治療。通過以上措施的實施，心臟康復真正給患者帶來了福音。

專家簡介

孟曉萍，女，教授、主任醫師、碩士生導師。現任長春中醫藥大學附屬醫院心血管內科心臟康復中心主任，中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會主任委員，中國康復學會心血管專業委員會副主任委員，中國抗衰老促進會慢病防控工作委員會專家委員會副主任委員，吉林省慢病防控學術聯盟主任委員，吉林省中西醫結合學會動脈粥樣硬化專業委員會主任委員等職；是長春市第十四屆、第十五屆人大代表。endprint