兩種微創手術方式治療巨大型腰椎間盤突出癥臨床療效的比較

蔡林鴻+羅元標+林宗錦

[摘要] 目的 探討顯微鏡下椎間盤摘除術（MSLD）和Quadrant輔助通道下治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥中短期的臨床療效比較。方法 方便選取2013年8月—2016年10月該院收治28例單節段巨大型腰椎間盤突出癥患者，其中，15例行經后路顯微鏡輔助下髓核摘除術，13例行經后路Quadrant輔助通道下髓核摘除術。比較兩組患者手術時間、術中出血量以及術前、術后隨訪視覺模擬評定（VAS）評分、功能障礙指數（ODI）評分、改良Macnab評估標準評估臨床療效。結果MSLD組與Quadrant組手術時間分別為（60.33±2.20）min和（74.85±1.62）min，術中出血量分別為（30.13±0.91）mL和（35.23±1.02）mL。MSLD組術前VAS評分（6.73±0.27）分，術后3個月（1.47±0.24）分，末次（1.07±0.15）分；術前ODI評分（44.00±0.45）分，術后3個月（13.67±0.51）分，末次（ 13.93±0.63）分。Quadrant組術前VAS評分（6.77±0.30）分，術后3個月（1.69±0.26）分，末次（1.31±0.24）分；術前ODI評分（44.38±0.47）分，術后3個月（16.00±0.42）分，末次（16.54±0.66）分。術后隨訪6個月～2.5年（平均1.6年），兩組VAS評分、ODI評分術后3個月與末次隨訪較術前均有顯著改善（P<0.001），組間比較亦差異有統計學意義（P<0.05）。手術時間、術中出血量MSLD組均少于Quadrant組（P<0.001）。術后切口均Ⅰ期愈合。無手術間隙定位錯誤、神經根和馬尾神經損傷及感染等并發癥發生。 結論MSLD和Quadrant兩種微創手術方式均可對單節段巨大型腰椎間盤突出癥取得良好的臨床效果，兩者均具有創傷小、安全、并發癥少、效果好等優點，但MSLD在手術時間、出血量等方面更具有優勢。是治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥的一種較為理想的手術方式。

[關鍵詞] 微創手術；巨大型腰椎間盤突出癥；椎間盤摘除術

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0028-04

Comparison of Two Kinds of Minimally Invasive Surgical Treatment of Giant Lumbar Disc Herniation

CAI Lin-hong， LUO Yuan-biao， LIN Zong-jin

Department of Orthopedics， the First Hospital of Putian， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the short-term clinical efficacy of microdiscectomy surgery of lumbar disc （MSLD） and Quadrant auxiliaries in the treatment of giant lumbar disc herniation with single segmentation. Methods 28 patients with massive lumbar disc herniation from August 2013 to October 2016 were convenient enrolled in this study. Among them， 15 cases underwent posterior micromanectomy and 13 cases were treated by posterior quadrant auxiliary channel Lower nucleus pulposus removal. The operative time， intraoperative blood loss， preoperative and postoperative follow-up visual analogue （VAS） score， dysfunction score （ODI） score， improved Macnab evaluation criteria were used to evaluate the clinical efficacy. Results The operative time was （60.33±2.20）min and （74.85±1.62）min for MSLD and Quadrant group， The blood loss was （30.13±0.91）mL and （35.23±1.02）mL. VAS score of the MSLD group were （6.73±0.27）points before the operation， （1.47±0.24）points of 3 months after operation， （1.07±0.15）points of the last follow-up after the operation respectively； The ODI score before the operation was （44.00±0.45） points， three months after operation was（13.67±0.51）points， the last was （13.93±0.63）points. while in the Quadrant group， the VAS score was （6.77±0.30）points， the postoperative score after 3 months was （1.69±0.26）points and the last was （1.31±0.24）points respectively. The ODI score before the operation was （44.38±0.47）points， three months after operation was （16.00±0.42）points， the last was （16.54±0.66）points. In the follow-up period of 6 months to two and half year （average of 1.6 years）， the VAS score， ODI score of 3 months after operation and the last follow-up were significantly improved（P<0.001）， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. The time of operation and the amount of intraoperative blood loss were less than that of Quadrant group （P<0.001）. All the incisions were healed in the stageⅠ. No surgical gap positioning errors， nerve root and cauda equina injury and infection and other complications happened. Conclusion Both MSLD and Quadrant minimally invasive methods can achieve good clinical effect on single lumbar disc herniation. Both of them have the advantages of small trauma， safety， less complication and good effect， but MSLD is more effective in the surgical time， bleeding amount and other aspects， which is an ideal treatment method of a single segment of the huge lumbar disc herniation.endprint

[Key words] Minimally invasive operation； Giant lumbar disc herniation； Discectomy

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation LDH）是脊柱外科的常見病、多發病。其中，巨大型腰椎間盤突出癥是LDH中的較少見類型。現就該院自2013年8月—2016年10月應用MSLD和Quadrant輔助通道下治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥，該文將兩種手術方法的臨床療效作一對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院共收治單節段巨大型腰椎間盤突出癥患者28例，其中MSLD組15例，Quadrant組13例，男12例，女16例，年齡為25～56歲，平均為43歲；病程5個月～10年，平均2.5年。入選標準：影像學檢查提示為單節段巨大型腰椎間盤突出，臨床表現與影像學一致。癥狀表現：腰痛伴單側或雙側下肢痛、皮膚感覺障礙及肌力下降。所有患者經過3個月保守治療效果不佳。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

①MSLD組取全麻俯臥屈髖屈膝位，腰部弓形彎曲，C形臂X線機透視，根據定位針確定病變椎間盤間隙，作后正中縱行切口約2.0～2.5 cm，選擇神經根受累側逐層切開皮膚至腰背筋膜，剝離椎旁肌肉，安放合適深度自動拉鉤；將顯微鏡套上無菌薄膜，安放于切口正上方，然后調整好所需高度、放大倍數等；椎板咬骨鉗咬除黃韌帶及部分上下位椎板進行開窗；如遇到曲張的靜脈，則以雙極電凝進行止血；顯露神經根及硬脊膜，以神經剝離子及神經拉鉤小心分離保護，牽開后即可顯露椎間盤，髓核鉗摘除髓核組織及椎間盤組織，送病理檢查。大量生理鹽水沖洗后放置橡皮引流片，逐層縫合傷口。

②Quadrant組取全麻俯臥屈髖屈膝位，腰部呈弓形彎曲，C形臂X線機透視確定病變椎間盤間隙，以定位針為中心作長約2.5～3.0 cm 的正中縱行小切口，選擇神經根受累側逐層切開皮膚至腰背筋膜，然后將1級擴張套管放入上下位椎板處，逐級擴張，再置入合適深度的可擴張葉片，固定自由臂于術者床緣，取出擴張管后根據需要撐開擴張葉片，調整好顯示屏視野；椎板咬骨鉗咬除黃韌帶及部分上下位椎板進行開窗；如遇到曲張的靜脈，則以雙極電凝進行止血；顯露神經根及硬脊膜，以神經剝離子及神經拉鉤小心分離保護并牽開，將摘除的髓核及椎間盤組織送病理檢查。大量生理鹽水沖洗，徹底止血，放置橡皮引流片，逐層縫合傷口。

1.3 藥物治療和運動治療

兩組均在術后1 d內拔除傷口引流片，每天靜脈滴注甘露醇250 mL+地塞米松10 mg 1次/d，連續3 d；術后第1天開始練習雙下肢直腿抬高鍛煉，術后第3天始進行腰背肌功能鍛煉。3 d后在腰圍保護下下床活動。出院時囑3個月內禁止行彎腰、抬重物等活動。

1.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對所測得數據進行統計學分析，對組內手術前后評分采用配對t檢驗進行分析，組間相同時間段的比較用成組設計t檢驗進行分析行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪。對術前及術后末次隨訪參照患者手術時間、術中出血量MSLD組均少于Quadrant組（P<0.001），見表1。兩組VAS評分、ODI評分術后3個月與末次隨訪較術前均有顯著改善（P<0.001），組間比較亦差異有統計學意義（P<0.05）。改良Macnab評估標準[1]進行功能評定，MSLD組術后優11例（73.3%），良3例（20.0%），可1例（6.7%），差0例（0.0%），優良率93.3%；Quadrant組術后優9例（69.2%），良2例（15.4%），可2例（15.4%），差0例（0.0%），優良率84.6%，見表2。

3 討論

巨大型腰椎間盤突出癥是臨床上相對少見的特殊類型。目前，巨大型腰椎間盤突出癥并無明確概念，一般根據影像學資料，將突出物超出椎管矢狀位中線的50%，而不論其在椎管的左半或右半部分，就可稱為巨大型腰椎間盤突出癥。對此類型椎間盤突出的手術方式存在爭議。傳統手術方法如全椎板或半椎板切除均認為應使神經根充分減壓，從而提高療效。傳統方法需廣泛剝離椎旁軟組織，并咬除較多椎板，對腰椎后方結構破壞大，且術后易引起硬脊膜及神經根粘連和長期的腰背肌肉疼痛。此外，還影響脊柱的穩定性。

近年來，微創理念深入人心，微創脊柱外科技術發展迅猛，微創治療方式越來越受到重視，并迅速在臨床得到推廣應用。與傳統開放性手術相對比，微創手術方式有著損傷小、安全、出血少、手術時間短等優勢，越來越受到廣大脊柱外科醫生的推崇。因此，近年來微創手術技術在脊柱外科得到迅猛發展， 追求微創化是外科治療腰椎間盤突出癥的未來趨勢。其中，顯微鏡下椎間盤摘除術（MSLD）即是近年來逐漸發展的又一微創手術方式，它是顯微外科技術與傳統手術的一種結合。據相關文獻報道，MSLD治療腰椎間盤突出癥取得了滿意的療效[2-5]。MSLD具有創傷小、出血少、手術時間短、醫療費用低等優點[2]，故MSLD越來越受到脊柱外科醫生的重視。由于MSLD有放大功能，且視野較清晰，故本組無神經根損傷、馬尾神經損傷及感染等并發癥發生。且術后止痛藥的需求大大減少[5]。MSLD治療腰椎間盤突出癥已廣泛應用于臨床，該科將MSLD在治療巨大型腰椎間盤突出癥等特殊類型腰椎間盤突出癥上給予擴展，并且取得了良好的療效。MSLD組VAS評分由術前（6.73±0.27）分改善至手術后3個月 的（1.47±0.24）分及末次的（1.07±0.15）分，ODI評分由術前（44.00±0.45）分改善至手術后3個月 的（13.67±0.51）分及末次的 （13.93±0.63）分。從結果看出，兩組手術前后VAS、ODI評分對比差異有統計學意義。MSLD組Macnab評定優良率為93.3%，與段麗群等[6]采用MSLD治療LDH得到優良率94.7%相接近。因此，該研究認為MSLD是目前治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥的一種理想微創手術方式。

Quadrant輔助通道系統是在椎間盤鏡的基礎上發展的新一代脊柱后路微創手術系統。此法亦具有損傷小、出血少、術后恢復快等優點。且在必要時其可進行椎間融合及釘棒固定的操作[7-8]。故其手術適應證已從起初的腰椎間盤突出癥逐漸向腰椎滑脫及腰椎管狹窄等腰椎退行性疾病不斷擴展[9]。其可在直視下進行開窗減壓，減少了對腰椎后方組織的破壞。該研究結果顯示：Quadrant組手術前、后VAS、ODI評分及Macnab評定均有顯著改善，說明Quadrant輔助通道系統在巨大型腰椎間盤突出癥的治療上可取得良好療效。

兩組手術均取得良好療效，通過該次的經驗， MSLD組較Quadrant組手術時間短，術中出血更少。因此，MSLD在諸如巨大型腰椎間盤突出癥等特殊類型中，其能克服術中操作的困難，且由于其有放大倍數的功能，故更能有效保護好神經根及硬脊膜，大大降低手術風險。微創脊柱外科經過幾十年的發展，越來越多的具有創傷小、恢復快、并發癥少的微創技術被應用于腰椎間盤突出癥的治療。MSLD和Quadrant輔助通道下治療單節段巨大型腰椎間盤突出癥的學習曲線較陡峭，但都是治療巨大型腰椎間盤突出癥的較為理想的手術方式。根據該次的經驗，MSLD對于一些諸如巨大突出、鈣化、脫垂游離等特殊類型腰椎間盤突出癥的治療更具優勢，此法是現代脊柱微創技術發展趨勢之一。但由于該研究的病例數較少，有待多中心、大樣本的長期隨訪對其療效進一步觀察。endprint