淺析肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療的臨床價值

劉新

[摘要] 目的 分析肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療的臨床價值。方法 方便選取2014年1月—2017年1月醫(yī)院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石患者104例。將前52例手術(shù)納入早期組，后52例手術(shù)納入后期組，進(jìn)行康復(fù)進(jìn)程指標(biāo)、療效指標(biāo)對比。結(jié)果 早期組與后期組術(shù)前準(zhǔn)備時間分別為（5.1±1.9）、（5.9±2.5）d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），后期組術(shù)中出血量，術(shù)后臥床時間，術(shù)后飲食恢復(fù)時間，術(shù)后住院時間分別為（54.3±19.4）mL、（2.1±1.1）d、（2.3±1.2）d、（6.4±1.5）d低于早期組（98.4±25.6）mL、（3.5±1.6）d、（3.5±1.5）d、（8.9±2.1）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。后期組并發(fā)癥發(fā)生率15.4%低于早期組44.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），后期組與早期組結(jié)石殘留率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后門脈高壓控制率、術(shù)后30 d因癥入院率分別為（7.7%、1.9%、88.5%、1.9%），（9.6%、3.8%、86.5%、7.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療方法較多，隨著時間的推移，手術(shù)治療的療效越來越理想，并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。

[關(guān)鍵詞] 肝硬化；門脈高壓癥；膽結(jié)石；手術(shù)

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）10（c）-0050-03

Clinical Value of Surgical Treatment of Cirrhotic Portal Hypertension Complicated with Gallstones

LIU Xin

Department of General Surgery， Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350004 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical value of surgical treatment of cirrhotic portal hypertension complicated with gallstones. Methods 104 patients with cirrhotic portal hypertension and gallstones treated with hepatobiliary surgery from January 2014 to January 2017 were conveniently selected. The first 52 cases were included in the early group， 52 cases were included in the late group， the rehabilitation process indicators， the efficacy of indicators of both groups were compared. Results The preoperative preparation time in the early group and the late group were （5.1±1.9） and （5.9±2.5）d， there was no statistically significant difference（P>0.05）， the amount of bleeding， postoperative bed time， postoperative diet recovery time， postoperative hospitalization time in the late group were （54.3±19.4）mL， （2.1±1.1）d， （2.3±1.2）d， （6.4±1.5）d， lower than the early group of （98.4±25.6）mL， （3.5±1.6）d， （3.5±1.5）d， （8.9±2.1）d， the difference was statistically significant （P<0.5）. The complications rate of the late group was 15.4%， lower than the early group of 44.2%， and the difference was statistically significant（P<0.05）， the residual stone rate， the incidence of serious complications of portal hypertension control rate， hospitalization rates of postoperative 30 days because of illness in the late group and the early group were（7.7%， 1.9%， 88.5%， 1.9%），（9.6% 3.8%， 86.5%，7.7%）， the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The treatment of cirrhosis with portal hypertension complicated with gallstones is various， and the effect of surgical treatment is more and more ideal with the passage of time. The complication rate is significantly decreased.endprint

[Key words] Cirrhosis； Portal hypertension； Gallstones； Surgery

門脈高壓癥是肝硬化常見并發(fā)癥，可并發(fā)食管靜脈曲張，上消化道出血風(fēng)險明顯增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致死亡[1]。手術(shù)是治療肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石的主要方法，可供選擇的手術(shù)方式較多，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，總結(jié)經(jīng)驗非常必要。現(xiàn)采用回顧性分析方法，以2014年1月—2017年1月醫(yī)院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石患者104例患者作為研究對象，分析不同時期手術(shù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取選取該院肝膽外科收治肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石患者104例，其中男78例、女26例，年齡44～78歲，平均（51.4±9.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 前期治療、診斷 部分患者在急診科，進(jìn)行了對癥治療、基本檢查，在詳細(xì)了解病史后，診斷為肝硬化、門靜脈高壓、膽結(jié)石，其中膽管結(jié)石34例，膽囊結(jié)石62例，膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石12例。26例以上消化道出血就診的患者門靜脈高壓較重，控制治療消化道出血后，考慮到再出血風(fēng)險較高，轉(zhuǎn)肝膽外科。入科室，均進(jìn)行詳細(xì)的系統(tǒng)性檢查，以超聲檢查、內(nèi)鏡檢查為主，21例患者聯(lián)合CT檢查后，重點檢查肝硬化、膽結(jié)石，對于膽囊結(jié)石，進(jìn)行結(jié)石成分的判斷，以判斷是否需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)。均采用擇期手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時間（5.6±1.1）d，對于合并的高血壓、糖尿病積極治療，胰島素控制血糖，質(zhì)子泵抑制劑等控制血壓、心率，對于呼吸系統(tǒng)疾病吸入霧化吸入氨溴索，部分患者進(jìn)行心肺功能檢查以及康復(fù)治療。在急性期治療，主要為糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等基礎(chǔ)治療，主要藥物為生長抑素，3 mg+生理鹽水60 mL，持續(xù)泵入，5 mL/h，抑制腸液、胰液分泌，糾正低蛋白血癥靜脈輸注白蛋白，29例肝功能較差的患者給予門冬氨酸鳥氨酸或者杜密克灌腸，預(yù)防肝性腦病，同時聯(lián)合降血氨等基基礎(chǔ)治療，給予還原性谷胱甘肽（國藥準(zhǔn)字H20031265）等保肝治療藥物，11例腹水較嚴(yán)重患者，藥物清除毒素、腹水。

1.2.2 手術(shù) 根據(jù)患者的病情、耐受選擇合適的治療方法。腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)10例，十二指腸鏡取石術(shù)9例，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)34例，腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡或鏡下膽總管探查取石+T管引流術(shù)11例，腹腔鏡或開腹精準(zhǔn)肝次切除術(shù)2例，腹腔鏡下保膽取石術(shù)34例，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）2例、乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）1例、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)治療膽管結(jié)石1例。盡量采用階梯性微創(chuàng)治療方案，包括“一鏡方案”“二鏡方案”“三鏡方案”，術(shù)前重視判斷內(nèi)鏡治療方案的風(fēng)險判斷，高風(fēng)險者采用開放手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

將前52例手術(shù)納入早期組，后52例手術(shù)納入后期組，對比手術(shù)患者術(shù)中出血量，術(shù)前準(zhǔn)備時間，術(shù)后臥床時間，術(shù)后飲食恢復(fù)時間，術(shù)后住院時間。并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)石殘留情況，術(shù)后門脈高壓控制情況，術(shù)后30 d因癥入院情況。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)情況

早期組與后期組術(shù)前準(zhǔn)備時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），后期組術(shù)中出血量，術(shù)后臥床時間，術(shù)后飲食恢復(fù)時間，術(shù)后住院時間低于早期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)石殘留情況，術(shù)后門脈高壓控制情況，復(fù)發(fā)情況

后期組并發(fā)癥發(fā)生率低于早期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），后期組與早期組結(jié)石殘留率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后門脈高壓控制率、術(shù)后30 d因癥入院率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石表現(xiàn)多樣化，與合并疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，如若門脈高壓癥較嚴(yán)重，則多伴有胃底靜脈曲張，多以上消化道出血就診，絕大多數(shù)以膽系結(jié)石急性發(fā)作引起的腹痛就診[2]。有癥狀者，多達(dá)到手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)治療相較于保守治療，在取石方面有明顯的優(yōu)勢。該組對象結(jié)石殘留率不足10%，與此同時術(shù)后門脈高壓控制達(dá)到85%以上，絕大多數(shù)患者腹痛等癥狀消失，處于正常水平。結(jié)石的清除，有助于控制膽管感染，改善膽汁動力學(xué)，減輕肝損傷，降低門脈壓力[3]。不同學(xué)者調(diào)查的膽系結(jié)石清除率存在較大差異，在50%～100%不等，這與手術(shù)的對象、方法差異有關(guān)，結(jié)石的位置、數(shù)量、大小、膽管結(jié)構(gòu)等都會影響結(jié)石殘留率[4-5]。

對于手術(shù)的選擇需要個體化原則，采用階梯性微創(chuàng)治療方案，根據(jù)患者的需求選擇合適的方案。該次研究中，兩組對象的結(jié)石殘留率在10%以下，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在5%以下，術(shù)后門脈壓控制率在85%～90%，均處于正常水平，與其他學(xué)者研究結(jié)果相近，有報道顯示機(jī)器人輔助手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可進(jìn)一步下降，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于2%[6-8]。但后期組患者的康復(fù)速度明顯更快，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著下降。早期組與后期組術(shù)中出血量更低，下降了約為40%、術(shù)后臥床時間、飲食恢復(fù)時間減少了1～2 d，術(shù)后住院時間縮短了2～3 d，這與微創(chuàng)理念、快速康復(fù)外科理念的進(jìn)步以及醫(yī)師的經(jīng)驗技術(shù)水平提升有關(guān)。

綜上所述，肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療方法較多，隨著時間的推移，手術(shù)治療的療效越來越理想，仍處于不斷發(fā)展進(jìn)步之中。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 呂少斌，馬軍，史憲杰，等.單中心23年膽道外科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析[J].中華腔鏡外科雜志，2016，9（1）：33-36.

[2] 方馳華，方兆山，蔡偉，等.肝膽管結(jié)石三維可視化診治平臺構(gòu)建及臨床價值研究[J].中國實用外科雜志，2015，35（9）：974-976.

[3] 李振毅，陶立.膽總管結(jié)石取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險因素Logistic回歸分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（11）：122-126.

[4] 何明彥，任維維，周霞東，等.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并膽道一期縫合的Meta分析[J].甘肅醫(yī)藥，2016， 35（7）：481-485.

[5] 陳曉鵬，潘勐.肝內(nèi)膽管結(jié)石病的精準(zhǔn)診斷與治療[J].世界華人消化雜志，2016，24（20）：3112-3118.

[6] 馬振南，劉源.膽總管結(jié)石的微創(chuàng)診治進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（5）：631-637.

[7] 王懷志，苑軍正，汪海，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余膽管結(jié)石原因分析及處理[J].中華普外科手術(shù)雜志，2016，10（2）：179-181.

[8] 鄭樹國.腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)在肝膽管結(jié)石病治療中的應(yīng)用及評價[J].中國實用外科雜志，2016，36（3）：289-291.

（收稿日期：2017-07-25）endprint