京津冀養老服務體系建設協同發展

王小春

(河北工業大學，天津 300401)

地處華北的北京和天津，其人口老齡化程度在全國分別居第二和第三位，而河北省農業人口在全國位列第四，可見，養老服務體系建設是京津冀3地不能不重視的共同問題。在京津冀一體化國家戰略背景下，2015年11月，京津冀3地簽署了《京津冀民政事業協同發展合作框架協議》，接著3地民政部門建立了聯席會議機制并共同簽署了《京津冀養老工作協同發展合作協議(2016年～2020年)》。規定從2016年10月1日開始，京津冀3地開始試點養老服務協同發展項目，并確定了天津武清養老護理中心、河北三河燕達國際健康城、中標集團河北高碑店養老項目3個試點單位，力促河北省承接京津養老壓力，可見，3地養老服務協同發展任重道遠。本文主要對京津冀社會養老服務服務體系進行對比分析，深入思考3地各自的問題和優勢及協同發展面臨的主要阻礙，探尋相互借鑒、克服阻礙實現協同發展之道具有現實必要性。

1 研究現狀

關于京津冀養老服務協同發展，許連穎〔1〕認為處于京津之間的廊坊市應主動對接京津地區的老年服務市場。任蘭蘭等〔2〕從服務需求、服務隊伍、服務內容、服務效果等4個方面對京津冀3地社區居家養老服務模式進行了綜合比較和分析。劉莉〔3〕通過分析3地各自的難點和優勢，探索京津冀協同構建養老服務體系的可行性。孫健夫等〔4〕探討了京津冀養老服務業協同發展的環境、目標與原則。谷彥芳等〔5,6〕探討了河北省承接北京養老服務功能面臨的問題。馬艷林等〔7〕結合京津冀地區老年人口的健康狀況、居住方式、主要生活來源等情況探討了3地老年人口養老模式的選擇問題。辜勝阻等〔8〕認為應加快3地社會養老服務制度、標準、設施與人才隊伍建設的統一化。蔡玲〔9〕認為應加強統籌規劃，將政府力量和市場力量有機結合，鼓勵和吸引民間資本進入養老服務業。綜上，目前學界相關研究還不很充分，關于京津冀養老服務如何實現協同發展還亟待全面而深入的探索。

2 京津冀3地養老服務體系個性化問題及比較優勢

2.1北京市 北京市作為全國政治文化中心和科技創新中心，經濟實力強，對于養老問題，政策制定起步早，有完整健全的政策體系，資金補貼力度大，服務項目最全面，基礎設施最齊全，人均養老床位數最高(2015年每千名戶籍老年人養老床位達到38張〔10〕)。其主要問題是土地資源緊缺，養老資源分配不均。雖然主要的養老院集中分布在北京市中心的“城六區”，但因為城六區老年人口總量和比例高，養老床位較緊張，而在遠郊區縣，養老床位相對寬松，床位閑置的情況依然存在。在社區和居家養老方面也還存在供需匹配部分錯位、產業化程度較低的問題。

2.2天津市 在機構養老方面，天津市對護理人員及管理人才的評審有較為嚴格的政策規定，緊抓人才素質建設；對護理員用工和培訓補貼項目較多；其主要問題為養老機構規模設施有待提升，特殊老人入院及養老機構綜合責任保險等都需出臺正式政策規定，另外，公辦養老機構占比較低，約為30%，使得針對孤寡、失能、困難老人的公益性收住的“托底”功能難以有效發揮。在社區和居家養老方面，“虛擬養老院”特色漸顯，社區老年日間照料服務中心運營機制改革頗具新意。目前主要是服務項目還需更加豐富，不斷提升農村社區和居家養老服務水平。

2.3河北省 河北省的優勢在于較低的土地成本和人力成本，在全國首創了“農村互助幸福院”，創建了“多院合一”民政事業服務中心，居家養老呼叫服務網絡實現全覆蓋，較為有效地解決了農村及偏遠地區的養老服務問題，而且在養老機構補貼方面，更貼近實際需要，對養老機構護理員培訓補助力度最大。其面臨的主要問題是資金短缺，這反映在對養老機構一次性建設補貼及運營補貼金額及困難老人入院補貼等方面。在社區和居家養老方面，也還存在覆蓋率低，服務項目不齊全、適老化改造等問題。

3 京津冀機構養老服務體系建設的共性問題

3.1養老服務人員方面 京津冀3地盡管在養老服務人員用工和培訓方面出臺了相應鼓勵措施，但現實情況仍不容樂觀，尤其是從事實際工作的護理員，隨著人口老齡化程度的加深，失能半失能老人數量不斷增加，護理員缺口越來越大，問題愈加嚴峻。

3.2社區和居家養老服務方面

3.2.1籌資結構有待優化 在社區和居家養老服務籌資方面，京津冀3地目前主要是依靠財政收入。但由于社區和居家養老服務要解決96%～97%老年人口的養老服務需求，伴隨著服務項目的不斷豐富，需要持續投入的資金規模會不斷增大，如不優化籌資結構，政府財政負擔會不斷加重。直接影響社區和居家養老服務水平及規模的擴大。

3.2.2服務質量有待規范和監管 目前3地在社區和居家養老服務方面，就設施建設等進行了相應規定，但就服務質量而言，沒有做出系統規范的監管要求。這容易造成各地服務質量參差不齊或引發服務糾紛。

3.3機構養老服務方面

3.3.1服務項目有待豐富 目前大多數養老機構主要提供基本的住宿、供餐、打掃衛生等服務項目，文化生活、情感交流、精神慰藉方面還很欠缺，老人在養老機構中難以找到歸屬感。為滿足老年人多方面的需求，應在調研基礎上，有針對性的提供多樣化服務項目，這樣能增強養老機構的吸引力，改善入住老年人的生活質量。

3.3.2民營養老機構發展有待扶持規范 同為養老機構，公辦享受政府土地供給、財政撥款及隨之帶來的“免費”宣傳，反觀民營養老機構在成立之初即面臨著土地自給，銀行較少提供貸款的風險，導致民營養老機構大多布局緊促，人員素質參差不齊，或者環境稍適宜一點但收費頗高，或者名不副實，有的還因政策監管不到位，許多優惠政策沒有真正享受，如此等等，民營養老機構的發展還需要做出諸多探索。民營養老機構應勝在高效科學的管理和靈活周到的服務兩方面，但目前還遠不盡人意。

3.4智慧養老方面 無論是社區和居家養老服務，還是機構養老服務，在信息化智能化方面，京津冀3地均有較大欠缺，在健康智慧養老方面大有可為。

3.5醫養結合方面 盡管京津冀分別制定了醫養結合的相關政策，但整體而言，還處于起步階段，醫養結合全覆蓋還任重道遠。

4 京津冀機構養老服務體系協調發展存在的阻礙因素

4.1經濟懸殊 與京津相比，河北省經濟發展水平相對滯后，人均國內生產總值(GDP)僅為北京市的1/4，天津市的1/3。由于河北省的經濟基礎薄弱、資金短缺，導致養老服務的整體醫療資源、設施建設、資金補助、管理水平、服務項目等都與京津相差甚遠，直接阻礙著河北省承接京津老年人服務及京津冀養老服務協同發展。

4.2行政壁壘 相對于珠三角和長三角，京津冀經濟圈，市場化程度不高，政府對經濟干預較強，要素市場流動受行政制約嚴重。雖然從政策層面上，各地都制定了一系列政策，但是大都局限于本地，考慮本地利益。如床位補貼，對困難老人的補貼，3地的前提都為“本市(省)戶籍”，這無形之中設置了接納外來老人的障礙。醫保制度尚未統一，“異地報銷”問題尚未完全普遍解決等，嚴重制約著機構養老的協同發展。

4.3觀念阻礙 京津老年人的異地養老意愿是河北省承接京津養老服務實現協同發展的過程中不容忽視的一個重要因素，老年人異地養老意愿不強或對于異地養老持反對態度，都會嚴重阻礙京津冀養老服務的協同可持續發展。調查數據顯示，不同年齡段的北京市老年人異地養老的意愿不同，但總體趨勢都是不愿意的比例要遠遠大于愿意的比例，只有17.5%的老人愿意異地養老，而有將近70.0%的老人不愿意異地養老，跨地區養老對于大部分老年人來說感到陌生和不可接受〔11〕。其中，在所有的京津老年人當中，文化程度較低，收入水平不高，與子女關系良好及社交關系良好的老年人對于異地養老尤為排斥〔12〕。

4.4污染嚴重 在2015年中國環境保護部公布的全國空氣質量最差的10個城市中，僅河北省就占了7個名額，保定、邢臺、衡水、唐山、邯鄲、石家莊和廊坊均榜上有名〔13〕，這使得河北省的形象在人們眼中大打折扣。生態環境質量差、空氣污染嚴重使得許多想來河北養老的老年人望而卻步。

4.5交通不便 異地養老中，多數老年人選擇養老機構的首要因素為交通便利。而目前北京市、天津市之間雖然開設了眾條城際高速，但尚未形成網絡，區域重點城市公交“一卡通”仍處在規劃階段，京津地區人們快捷出行局限于“天津站”、“北京南站”。高速公路尚未形成整體網絡，河北省環京津高速的“瓶頸路”尚未完成拓寬改造，加之現行的限號，高速公路收費、法定節假日車流擁堵等問題的存在，也在一定程度上影響著京津冀養老服務協同發展。

5 相關完善建議

5.1高瞻遠矚，協調發展規劃 京津冀養老服務協同發展，需要針對3地經濟發展不平衡、養老水平良莠不齊的實際情況，打破各自為政和地域束縛，遵循揚長避短，優勢互補，互利共贏，共建共享的原則，制定出因地制宜、相互協調、循環漸進、共同發展的京津冀機構養老發展計劃及長遠規劃，制定統一的養老機構評定考核獎懲辦法，建立完善與之相匹配的法規制度，使之目標明確、指標量化、責任具體、措施可行、獎懲嚴明，加快推進相互對接，相互融合。在發展規劃上，一是要避免重復建設，如3地根據老年人總量和地域分布特征算出需要新建的床位總數量，然后根據各地承建能力，做好總體規劃，進行數量分配，同時注重建設區域和地點規劃，以避免同質養老設施大量重復建設或在同一區域過分集中，導致資源浪費和使用率低下等系列問題。與此同時，應改變對各地單獨的數據考核，而應以上述統籌的思路來合理確定各地的數量指標。二是有效整合3地養老科技資源。將京津冀的養老先進高科技資源進行整合，成立跨區域研發團隊，以最高效率開發智慧養老產品鏈和推行智慧養老信息智能系統，以減輕日益加大的養老服務壓力。三是有效整合3地養老醫療資源，盡快實現醫保互通，資源對接。對京津冀異地就醫、醫保互通，醫養結合進行統一協調規劃，制定明確、具體的政策規定，合理配置醫療資源，制定政策解決異地報銷、跨省就醫人員等問題，建立信息網絡，促進醫保系統對接〔14〕。將河北省專業型養老機構和相關區、縣三甲醫院納入京津地區醫保定點醫院范圍或直接在河北省設立連鎖分支機構，實現醫療保險對接〔3〕。四是3地要明確規劃定位，河北省要承接京津養老服務功能，要吸引京津老人到河北省養老，應通過低成本高質量服務，以提供交通便利、規模化、連鎖經營中高端養老服務為主，京津適度發展機構養老，以大力發展社區和居家養老為主。五是對社會資本的引導和扶持，3地可進行統籌規劃，統一政策。

5.2相互借鑒，完善制度建設 關于社區和居家養老服務，津冀在養老服務設施建設上，可向北京市借鑒，出臺養老服務驛站建設、適老化改造等制度規定；在服務項目上，出臺加強精神關懷、法律援助等規定；在政府購買服務提供方式上，改券為卡等便民措施。在服務模式上，京冀可借鑒天津市的“虛擬養老院”發展模式，通過信息平臺將各方資源進行整合和實時反饋，還可深入踐行天津市的日間照料中心運營機制改革模式。在農村地區，京津可借鑒河北省的“農村幸福院”的發展模式，完善制度規定。

關于機構養老服務，在管理措施上，津冀可借鑒北京市對養老機構進行星級評定并加以資金獎補的管理措施；不斷提高對養老機構的一次性建設補貼和床位運營補貼；對特殊老人通過代理服務入住養老機構；對養老機構出臺服務規范標準等政策規定。京津可以借鑒河北省對通過租賃開辦養老院的補貼規定，適度放寬資金獎補享受范圍。在護理員工培訓方面，京津可以借鑒河北省免費培訓的措施。或京冀借鑒天津市關于護理員工資補貼和社保補貼等激勵措施。在困難老人補貼方面，京冀可以借鑒天津市困難老人養老和護理補貼政策。在農村地區，京津可以借鑒河北省“多院合一”行政事業中心發展模式。

5.3多管齊下，加強護理人員隊伍建設 面對護理人員隊伍數量不夠、高流失率等現狀，應從各個環節上進行努力。首先，增加從業人員生源或來源。第一，京津冀3地大專院校借鑒大連職業技術學院等院校經驗，開設與“老年護理”、“老年服務”、“老年醫學”有關的專業，注重技能培訓，設立相關專業的大專院校可與就近的養老機構建立長期合作機制，定向培訓，真正做到理論與實踐緊密結合。此外，對報考這類專業的考生，政府給予減免學雜費、生活費的待遇，激勵有志青年從事老年護理行業，從而提高養老機構人員的整體素質，使之逐步走向職業化、專業化、行業化。2015年，天津市積極與河北省北京市協同發展職業教育，實現京津冀職業院校、養老企業在人才、技術等方面資源共享和優勢互補。北京市主要作為培養標準和政策制定的主導方，為產教對接提供政策支持和智力保障；天津市主要發揮實踐方的作用，為養老人才運行模式提供現實基礎；河北省主要是人力資源的供給方，為養老服務業提供人力支持〔15〕。第二，積極擴展社會或社區志愿服務組織、社會工作者團隊、高校實踐教學(實習)團隊參與到當地養老服務事業中來，形成愛心護理接力組織。第三，加大宣傳力度，吸納部分失業人員或國外員工參與到養老服務事業中來。第四，大力發展智能機器人等智慧養老服務，使養老服務事業減少對護理員的依賴。其次，注重培訓。由于老年人養老服務需求多樣，發生意外事故風險較高，故必須加強對護理人員的全方位培訓。在當前護理員工資低的實際情況下，應全部免費對其進行培訓，減少其從業成本。

再次，切實提高工作待遇。第一，在條件允許情況下，應盡力提高護理員的工資待遇。工資待遇是護理員生存的經濟基礎，是其最重要的經濟主張和勞動價值的體現，提高工資待遇，能讓護理員切身感受到實惠，從業動力才能大幅強化。第二，可將護理員的合格工作年限與戶籍積分制度、經濟適用房、廉租房、貸款信用擔保等制度建立更直接更優惠的聯系，從而減少從業流失率。第三，養老機構對護理員進行人性化管理，如合格工作滿一定年限，可以享受直系家屬或本人入住該養老機構一定的繳費折扣等等。第四，其他激勵措施，如通過技能比賽，評選金牌護理員并給予物質和精神獎勵等措施，建立評級晉升制度等等。

5.4注重適老化改造，大力發展智慧養老 由于大部分老年人傾向于社區和居家養老，而早年建造的住宅很多在設施功能上并沒有考慮到養老的需要，只要住宅的適老化改造成本整體低于新建養老機構成本，那么就是值得進行的。適老化改造包括樓梯、走廊、家里廚廁設計、門框寬度等諸多細節，可倡導市場化機制，將適老化改造項目通過招投標形式，交由相關資質企業以更高效率、更專業化的改造方案來完成。

另外，“互聯網+”智慧養老能有效降低養老成本，也能在一定程度上優化適老化改造設計，是養老服務的必然發展趨勢，有著巨大的發展空間和機遇，故大力發展智慧養老，由點及面，由易到難，由低級到高級，逐步實現智慧養老全覆蓋十分必要。

5.5推進醫養結合，不斷提升服務質量 首先，由于醫療保健是大部分老年人的迫切需要，所以，大力推進醫養結合，將醫療保健服務以便捷的方式與社區和居家養老、機構養老相結合尤為重要。故應不斷加強社區醫院、社區病房、家庭病床等的建設，加強養老機構和醫療機構的聯系合作，盡快實現醫養結合。其次，從目前的情況看，無論何種養老方式，大多數僅限于滿足老人的物質需求，忽略了老人的精神需要，導致部分老人有一種老來無用的失落感，所以養老服務發展思路需由單一的“老有所依、老有所養”向“老有所樂，老有所為”延伸。第一，社區和養老機構應配備電視、電話、有條件的可設置計算機室、老年活動中心等設施，定期開展豐富多彩的文體活動，如書畫展、讀書交流等，豐富老人的業余生活。并由老齡辦及社會團體牽頭組織，成立老年興趣協會，將有共同愛好的老人組織起來，定期進行社團活動，充分照顧到失能老人的文娛需求。此外，還可以以機構為單位組織才藝比拼，如健身操、棋奕等活動。第二，可與老人原工作單位建立合作，不定期開展“回娘家”、“學術、技術交流”等活動，老人可就其中典型問題以不定期講座、實地示范的形式傳授給新人，依據以往經驗解決原單位生產、工作難題，發揮余熱，充實生活。第三，建立低齡老人志愿者團隊，由低齡照顧高齡，自理者照顧不能自理老人，開展談心送溫暖活動，并將低齡老人的志愿活動時間，進行儲蓄，在其進入高齡時期可支配使用。第四，社區和養老機構建立老人生日檔案，通過在老人生日期間舉辦生日聚會，節日舉辦團拜會等一系列活動，給老人送去真摯的祝福，增強老人的親情感和歸屬感。再次，針對社區和居家養老、機構養老分別建立養老服務質量監控指標體系。從多方面規范養老服務設施建設、養老服務行為，使老年人能得到高質量的養老服務。

5.6關注特殊群體，完善保障性住房養老服務體系建設 目前，保障性住房接納的主要是低收入群體，由于經濟力量的限制，低收入群體進入老年后，入住收費較高的民營養老院會面臨很大的壓力，所以，更大比例的低收入群體會選擇社區和居家養老。所以，在建造保障性住房社區時，需要考慮到這種需求，在規劃設計時，除嚴格按照國家一般規定基礎上，應注意進行潛伏設計，在人均養老面積上，應提高要求，以備將來低收入群體進入老年后對社區養老的大量集中需求。

5.7夯實基礎保障，提升交通和生態環境軟實力 交通便利是京津老年人異地選擇養老機構的一個重要的參考指標，交通便利，方便老年人回家或子女探望，更方便老年人就醫。京津冀應加速交通網絡的構建。加密都市圈交通網絡，構筑區域綜合運輸體系，重點建設京津冀城際鐵路客運專線和京津冀高速公路多通道，進一步縮短通勤時間。建立以雄安新區、保定、廊坊、唐山、滄州、承德、張家口等地為節點的交通樞紐網絡，與石家莊中心網絡相貫通。同時對河北省南部地區邢臺市、衡水、邯鄲等地，通過建設高速路，城際鐵路等滿足人們快速出行的要求。

霧霾是近年華北地區的一大污染現象，尤其是河北省更甚。而空氣清新、環境優美是人們的健康追求，所以，治理霧霾，開展環境整治，加強生態環境建設，是河北省養老機構增強吸引力，承接京津養老服務功能的必要舉措。3地應緊密合作，就霧霾治理形成共識，并切實落實相關政策規定，還人們以健康的生存環境。另外，養老機構還應注重養老院內的環境景觀營造，使老年人能生活的更舒心。

5.8未雨綢繆，探索建立長期護理保險制度 為緩解失能半失能老年人養老護理家庭經濟壓力，應探索建立長期護理保險制度。目前，我國青島等地已開始試點，京津冀高齡老人、失能半失能老人數量也會越來越多，護理壓力與日俱增，而護理費用卻沒有長效保障機制，所以，探索建立符合中國國情的長期護理保險制度是十分必要的。