心臟康復在心血管疾病中的研究進展

袁經林 賴 平 楊 晨 鐘一鳴

(贛南醫學院第一附屬醫院心血管內科，江西 贛州 341000)

2007年，美國心肺康復協會/美國心臟協會(AACVPR/AHA)將心臟康復定義為涉及醫學評價、藥物處方、運動處方、營養處方、教育、咨詢及行為干預的綜合長期康復計劃〔1〕。心臟康復的目的是限制心血管疾病對生理和心理的影響；控制心臟病癥狀；促進和縮短心臟事件后的恢復時間；減少再一次心臟事件或心臟狀況惡化的危險；穩定或逆轉動脈粥樣硬化過程；提高患者的心理；社會和職業適應能力。薈萃分析表明，心臟康復可以使心血管病患者減少高危因素，提高生活質量，降低再住院率和死亡率〔2〕。在當前大多數心血管臨床實踐指南中，心臟康復已被列入Ⅰ類推薦。

1 心臟康復

1.1醫學評估 根據患者的疾病癥狀和完整病史資料，了解患者身體狀況、危險分層、既往健康狀態和生活質量，從而指導后期的治療和康復。心臟康復醫學評估包括生物學病史評估、危險因素評估、心血管功能和運動風險評估〔3〕。評估貫穿整個過程，以確保心臟康復安全有效進行，為患者提供個性化、最優化康復方案。

1.2心血管危險因素矯正 心血管病與多種危險因素有關，通過避免和干預這些危險因素，可以降低心血管病的發病率和死亡率。心血管危險因素矯正包括完全戒煙；調節血脂目標為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>60 mg/dl，空腹總膽固醇(TC)<200 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<100 mg/dl，三酰甘油(TG)<150 mg/dl；控制血壓目標為<140/90 mmHg或對于冠心病患者合并糖尿病或腎功能不全目標血壓<130/80 mmHg；控制體重指數(BMI)為18.5～24.9 kg/m2；控制血糖，糖化血紅蛋白(HbAlc)目標是低于7%〔4〕。

1.3運動康復 運動康復是心臟康復的核心內容，近年來，運動康復的有益性和安全性已為大量研究所證實〔5〕。每個患者須根據癥狀限制性運動測試制定個體化的運動處方，由低強度運動逐漸增加運動強度。運動處方包括運動方式、運動強度、運動持續時間和運動頻率。運動方式簡單分為有氧運動、無氧運動和將有氧運動與無氧運動相結合的阻力運動。其中步行和慢跑是心臟康復中最簡單、最易被接受的運動類型。運動強度對參與心臟康復計劃患者的安全性及運動有效性有直接影響〔6〕，是運動處方中最重要的組成部分。評價運動強度的方法有很多，AHA建議健康成人通過220-年齡計算出最大心率(HRmax)，然后運動靶心率為HRmax的70%～85%。運動持續時間一般為15～60 min，最佳運動時間為20～40 min。建議以每周3次的頻率開始，持續3～6個月。

1.4健康教育 入院后由專業臨床醫師進行常規健康教育，內容包括心血管病的病因、治療策略、并發癥及術后康復措施、飲食原則，用藥指導及家庭保健。教育形式包括由健康教育小組授課、咨詢解答、遠程媒體教育、發宣傳冊、病友討論等。對患者實施綜合的自我管理教育，與其協商制定適合自己的個性化管理計劃。出院后鼓勵患者門診隨診，臨床醫師進行監督指導，了解患者的認識誤區，提高治療依從性。同時囑家屬多關注并督促患者改變不良的生活方式、執行自我管理計劃，使其感到受重視、增加信心、堅持不懈。研究結果證實健康教育在冠心病患者心臟康復中的重要意義，在以高血壓、冠心病為代表的生活方式相關性疾病中的地位更為重要，健康教育的方案值得研究〔7〕。

1.5心理社會支持 心血管疾病及急性事件發生后也可以導致相應的心理變化。心血管疾病患者需長期規律服用藥物，患病周期長，往往缺乏對疾病和治療方式的了解，容易出現心理焦慮、抑郁等問題，且經常被忽視。推薦對所有心臟康復患者常規評估是否存在抑郁、焦慮、煩躁、恐怖、悲觀、失望等心理異常。研究表明，在心臟康復患者評估中，抑郁者占29.0%～68.4%〔8〕。評估結果提示為重度焦慮、抑郁的患者，需請心理咨詢師給予心理干預和藥物治療。評估結果為輕度或中度的患者，可以給予正確的疾病認識教育、輔助心理疏導。醫護人員應給予患者更多關愛、精神支持，同時鼓勵患者家屬提供更多的家庭關注與幫助。

2 心臟病康復的臨床應用

2.1心力衰竭 心力衰竭是由多種原因導致心室泵血和(或)充盈功能低下，是各種心臟病進展的終末階段。隨著人口老齡化，心血管病的疾病負擔日漸加重，心力衰竭發病率有上升趨勢，且預后較差，已經成為世界范圍內最重大的公共衛生問題。2012年歐洲心臟病學會(ESC)急、慢性心力衰竭診治指南再次強調了慢性心力衰竭患者進行運動治療的重要性和必要性〔9〕。慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，舒張性心力衰竭又稱為左心室射血分數保存的心力衰竭，目前的大部分研究只針對收縮性心力衰竭患者，舒張性心力衰竭未得到足夠重視。運動康復是心臟康復的核心，需要對慢性心力衰竭患者制定科學合理的運動處方，才能保障患者康復運動安全有效。目前慢性心力衰竭的有氧運動缺乏標準方案，建議慢性心力衰竭患者選擇可以改善心肺功能的有氧運動，輔助抗阻運動和彈性運動。心臟康復可以改善慢性心力衰竭患者血流動力學功能、改善心臟功能、逆轉心室重構、改善心肺儲備功能、改善生活質量、調節自主神經、降低炎性因子水平、改善其神經內分泌環境〔10～13〕。參與心臟康復可以減少慢性心力衰竭患者反復住院次數、減緩惡化進程、預防心血管事件發生、提高生活質量和可能降低遠期死亡率〔14，15〕。Koukoui等〔16〕通過比較冠心病引起的心力衰竭患者組和非冠心病引起的心力衰竭患者組心臟康復的效果，提示心臟康復有效，但在不同病因導致的心力衰竭患者中沒有差別。舞蹈療法提高慢性心力衰竭患者最大攝氧量和基本健康生活質量但不會增加不良事件的發生，可以作為運動康復的一個參考〔17〕。

2.2急性心肌梗死 隨著生活方式的不合理人群的增多，急性心肌梗死的發病率逐漸上升，且發病年齡呈年輕化趨勢〔18〕。循證藥物時代的到來和冠心病心肌梗死介入治療技術、冠狀動脈旁路移植術的發展，使冠心病的治療結局得到了極大改善。心肌梗死患者的病死率已呈現下降趨勢，但我國冠心病和心肌梗死的發病率仍不斷攀升〔19〕。心臟康復最早開始于急性心肌梗死患者的早期活動，從1970 開始，歐美國家實施的急性心肌梗死患者“3 w住院期”成為了常規。心臟康復在冠狀動脈旁路手術(CABG)或經皮冠狀動脈介入(PCI)后的冠心病患者作為ⅠA級推薦，在我國心血管界的應用尚未得到足夠重視〔20〕。急性心肌梗死患者行心臟康復后能提高左心室功能〔21，22〕。Kim等〔23〕分析8例心搏驟停復蘇后急性心肌梗死患者和15例無心搏驟停急性心肌梗死患者行6 w運動康復，兩組左室射血分數和左室張力較前有提高，提示心臟康復在高風險的急性心肌梗死患者同樣有效且可以執行。心臟康復能顯著提高急性心肌梗死患者室間隔動度及E/A的比值，特別是合并高血壓的患者〔24〕。Chen等〔25〕對834例急性心肌梗死患者分析，院內心臟康復能降低心肌梗死復發和減少醫療費用。早期心臟康復可以有效改善CABG術后患者恢復情況，并且不會增加心臟事件風險〔26〕。Tavella等〔27〕分析了澳大利亞3 582例急性心肌梗死患者，參加心臟康復的人群占43%，他們的臨床特點是：平均年齡更年輕，女性比例更少，主動吸煙者更多。心肌梗死后參加心臟康復比例從2006年的38%增加到2013年的57%，1年的心臟康復后病死率減少29%〔28〕。心肌梗死合并糖尿病組與未合并糖尿病組行心臟康復計劃，1年后對比前者仍表現更低的運動耐量，但運動耐量較前都有提高〔29〕。

2.3冠心病 我國冠心病死亡率呈上升趨勢，隨年齡的增加而增加，40歲開始顯著上升，其遞增趨勢近似于指數關系〔30〕。冠心病上游治療在冠心病一級和二級預防中具有至關重要的地位〔31〕。Conraads等〔32〕研究表明，無論是采取間斷有氧訓練還是中等強度的序貫訓練，患者最大攝氧量可得到顯著提高(20.3%～22.7%)，反映冠心病患者心絞痛閾值顯著提高。冠心病患者須開展全程規律的心臟運動康復，以改善預后及維持良好的生活方式。Karmali等〔33〕發現，相對于未參與者，參與了心臟康復的人群死亡率有明顯下降(21%～34%)。心臟康復同樣有劑量效應，參與了更長療程的人群預后更好。心臟康復對于冠心病患者自主神經系統的調節功能、內皮祖細胞的炎癥狀態也有顯著的改善作用〔34～36〕。心臟康復可以矯正心血管危險因素、降低發病率及死亡率、改善生活質量〔37〕。

2.4心臟瓣膜置換 近年退行性瓣膜病、缺血性瓣膜病的發病率逐步上升，主要涉及高齡老人。歐洲心臟瓣膜病以退行性病變為主，隨年齡增長而增加，在年齡>75歲患者中可高達12%以上〔38〕。心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜病的有效手段，瓣膜置換術作為開胸手術，創傷大，恢復較慢，生活質量明顯受到影響。術后心臟康復能夠顯著提升心臟病瓣膜置換術患者的心功能和生活質量〔39～41〕，Goel等〔42〕經過臨床試驗證實對85歲以上行心臟瓣膜置換手術后的老人實施早期心臟康復，對其盡早恢復日常生活和提高生活質量有積極促進作用。參與心臟康復能減少瓣膜置換合并冠脈旁路移植患者長期死亡率。Sibilitz等〔43〕一項臨床研究表明，參與心臟康復提高心臟瓣膜置換術后患者的體力但未能改善其心理健康。

2.6心臟移植 心臟移植術是世界公認的治療終末期心臟疾病的方法，隨著手術的標準化、離體心臟保存技術的進步、經靜脈心內膜活檢技術的開展和新型免疫抑制劑的應用，使得心臟移植手術有了長足發展。心臟作為人體單一器官其功能具有不可替代性，因此，有學者稱心臟移植手術依然是治療終末期心臟疾病“金標準”。國際心肺移植協會(ISHLT)報告，已注冊心臟移植病例的中位存活期為11年〔44〕。心臟移植患者在手術后平均24.9個月轉診心臟康復和冠脈旁路移植患者心臟康復后分別提升最大攝氧量2.4 ml·kg-1·min-1和5.5 ml·kg-1·min-1〔45〕。Karapolat等〔46〕把40例心臟移植病人隨機分為兩組，住院期間運動康復能明顯提升心臟移植患者心臟功能，但家庭內運動康復組卻沒有明顯改善。Chang等〔47〕分析1例小兒二次心臟移植的病例，兩次都行心臟康復，第一次移植后6個月內最大攝氧量增加2.56 ml·kg-1·min-1；第二次移植后1年最大攝氧量增加7.22 ml·kg-1·min-1。手術后早期心臟康復能明顯提高心臟移植心臟功能和生活質量〔48，49〕。

綜上，心臟康復經歷了七十多年的發展，在控制心血管病危險因子和延緩疾病進程中得到廣泛的應用并取得顯著成效。目前心臟康復治療總的參與率較低，患者依從性較差，能夠堅持長期執行的更少，如何才能較迅速地推廣和改善心臟康復相關程序值得進一步研究。近年來，互聯網和手機等新元素加入心臟康復中，旨在探索和制定更科學有效的心臟康復計劃。對不同的心血管疾病患者需要臨床醫師根據具體情況制定一整套個性化方案，才能保證心臟康復的安全性和有效性。心臟康復療效已被大家所認可，深入研究心臟運動康復的作用機制可能為心血管疾病患者改善預后提供新思路。