缺血性腦卒中急性期血壓控制研究進展

劉敏科 金 華 曹玉山

(甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730020)

高血壓為缺血性腦卒中重要的獨立危險因素之一，血壓水平的長期控制是缺血性腦卒中一級和二級預防的重要措施〔1〕，但其水平的控制目前尚無定論。既往研究提示，全球缺血性腦卒中年發病人數為1 500萬左右，其中約有1 000萬患者在發病后24 h內出現血壓急性升高，不管既往是否有高血壓病史，提示急性期血壓升高的控制是缺血性腦卒中急性期治療的重要內容，需引起重視，但血壓控制的水平、時機、用藥仍無定論，多項臨床研究結論也有不同，本文結合最新循證醫學證據對此進行綜述。

1 腦血流自我調控機制

腦部供血小動脈，可根據外周血壓的波動(收縮壓60～150 mmHg)調整血管內徑，從而保證局部腦組織穩定的血液供應〔2〕。局部腦組織的供血供氧從兩個方面來保證，一方面是小動脈通過血管壁的舒縮，適應外周血壓，保證供血，另一方面是減低代謝水平，適應低氧狀態，是一種動態變化的過程〔3〕。當外周血壓下降時，供血小動脈管壁舒張，血管擴張，保證局部供血，但是當灌注壓低于60 mmHg時，超過血管擴張限制，局部腦組織以降低代謝水平適應低血低氧狀態，當灌注壓低于30 mmHg時，超出腦組織調整極限，即產生細胞死亡，以至腦梗死產生。當外周血壓升高超過小動脈舒縮的極限時，會引起血腦屏障的破壞、腦水腫甚至腦出血的發生〔4〕。對于高血壓患者，小動脈壁的增厚及管腔狹窄，大大降低了其自我調節的能力，從而引起腦梗死或腦出血的概率升高。

對于缺血性腦卒中患者，在腦卒中核心周邊的腦組織腦供血下降，如能及時恢復供血，可恢復正常功能，這部分組織稱為缺血半暗帶〔5〕。因為有局部側支循環的存在，可保證缺血半暗帶供血，但這部分供血受到外周血壓水平的影響，當外周血壓水平過低，缺血半暗帶得不到足夠的供血供氧，最終細胞死亡，成為梗死組織，因此在腦梗死急性期降壓風險較大，早期合理控制血壓水平十分重要。但既往在動物實驗中，通過降低腦梗死后急性期血壓水平，可減低梗死面積，因此腦梗死急性期血壓控制的時機、幅度變得至關重要〔6〕。

2 臨床醫學證據

2.1不支持缺血性腦卒中早期降壓的證據 靜脈應用尼莫地平西歐卒中試驗，是一項在發病后24 h內應用鈣離子拮抗劑尼莫地平，觀察其治療效果的試驗。該研究原計劃入組600例患者，入組295例患者后終止，因研究者發現靜脈應用尼莫地平后患者血壓下降，出現不良預后的概率大大增加〔7〕。研究發現，早期降壓患者21 d后臨床預后更差。舒張壓降低20%或絕對值低于60 mmHg，患者死亡率和殘疾率大大增加。在另一項隨機雙盲對照臨床實驗中，350例患者隨機分為兩組，分別在發病48 h內給予口服尼莫地平120 mg/d和安慰劑。與對照組相比，治療組患者發病后1 w收縮壓(P=0.005)和舒張壓(P=0.013)水平均較低。治療組發病后第1個月和第3個月的發病率高于對照組，1年的隨訪兩組無明顯差異〔8〕。研究者通過一項臨床觀察研究發現，約有28%的急性缺血性腦卒中患者在發病后1 d內出現血壓水平下降。發病后24 h內收縮壓水平下降是患者3個月后出現不良預后(改良Rankin評分>2分)的獨立危險因素(OR=1.89;95%CI=1.02～3.52;P=0.047)〔9〕。

另一項臨床觀察研究中，研究者發現臨床與血壓水平呈U型相關，收縮壓從180 mmHg，每下降10 mmHg，患者死亡、神經功能缺損發生率為增加6%、25%、7%，平均梗死體積增加7.3 mm3， 提示我們梗死急性期應用降壓藥并不能改善患者預后〔10〕。

在坎地沙坦治療急性缺血性腦卒中臨床試驗(SCAST)中〔11〕，來自9個國家146個臨床中心的2 029例患者入組，治療組在發病后1 w內給予坎地沙坦片，與對照組相比，急性期平均血壓水平在152/84 mmHg，對照組平均血壓水平在147/82 mmHg，兩組間血壓水平具有統計學意義(P<0.000 1)。經過6個月隨訪，兩組間心腦血管事件(心肌梗死、腦卒中)的發生率并無統計學差異(HR=1.09,95%CI0.84～1.41;P=0.52)，治療組6個月改良Ranking評分高于對照組，具有統計學差異(HR=1.17,95%CI1.00～1.38;P=0.048)。研究結果顯示，急性期應用血管緊張素坎地沙坦并不能降低患者遠期發生心腦血管疾病概率，反而不利于患者神經功能恢復，早期降壓對患者不利。

2.2中性結果的證據 腦卒中后繼續或終止服用降壓藥物臨床研究(COSSACS)為英國進行的一項臨床試驗， 研究中入組患者為腦卒中發生前即長期服用降壓藥物的患者，根據腦卒中后繼續服用藥物與不服用藥物分為兩組，服用藥物時間為2 w。6個月的隨訪未見到兩組患者在死亡、卒中發生率、心血管事件發生率方面有差異，該中性結果可能與降壓藥物服用時間過短相關〔12〕。

中國學者發表的隨機單盲對照臨床試驗中〔13〕，26個臨床中心共入組4 071例非栓塞性腦梗死患者，治療患者在發病24 h內降壓幅度達10%～25%，7 d內血壓水平降至140/90 mmHg，治療組患者平均收縮壓水平維持在137.3 mmHg，對照組患者平均收縮壓水平維持在146.5 mmHg。試驗結果提示，主要臨床終點(14 d死亡或者改良Ranking評分≥3分) 兩組無明顯差異(P=0.98)，次要臨床終點(3個月死亡或者改良Rankin評分≥3分)兩組無明顯差異(P=0.93)。

2.3支持缺血性腦卒中早期降壓的證據 英國學者進行的臨床研究 CHHIPS支持缺血性腦卒中急性期降壓治療〔14〕。研究共入組179例患者，治療組給予拉貝洛爾或賴諾普利，24 h收縮壓降壓幅度為17～25 mmHg，對照組給予安慰劑，24 h收縮壓降壓幅度為5～17 mmHg，兩組降壓幅度有統計學差異(P=0.004)。主要臨床終點(2 w后死亡率和神經功能缺損)兩組無明顯差異(RR=0.91,95%CI0.69～1.12;P=0.50)，次要臨床終點(3個月死亡率)，治療組明顯下降(9.7%vs 20.3%,HR=0.40,95%CI0.2～1.0;P=0.05)。同時研究者提醒，因入組患者較少，研究結果需謹慎對待，必要時需擴大研究樣本。

坎地沙坦酯治療急性缺血性腦卒中研究(ACCESS)共入組339例患者，應用坎地沙坦酯治療組173例患者，治療目標為24 h血壓較入院下降10%～15%，對照組166例患者。經過1年隨訪，治療組 累積死亡率較對照組為低，差異具有統計學意義(OR=0.475;95%CI:0.252～0.895)〔15〕。

3 靜脈溶栓中的血壓控制

靜脈溶栓是缺血性腦卒中治療中十分重要的治療手段，及時有效的溶栓可明顯減少梗死面積，改善患者神經功能缺損的癥狀和預后，研究表明，接受靜脈溶栓者，因血管再通的原因，可出現一過性血壓升高〔16〕，但是過高的血壓會使溶栓患者出現腦出血的風險增加〔17〕，因此靜脈溶栓中的血壓控制十分重要。在一項應用鏈激酶溶栓的血壓調控研究中〔18〕，發現收縮壓大于165 mmHg的患者發生腦出血風險增加大于25%，應用阿替普酶溶栓的SITS-ISTR的實驗中得出類似的結論〔19〕。 最近，美國心臟病學會/美國腦卒中協會(AHA/ASA)協會針對使用靜脈rt-PA溶栓患者，建議收縮壓控制在185 mmHg以下〔20〕。

高血壓是急性缺血性腦卒中發生重要的獨立危險因素，通過積極控制血壓水平，預防腦卒中發生已成為共識〔1〕。但急性缺血性腦卒中急性期是否應降壓及降壓的時機、幅度仍無明確定論，現有的循證醫學證據尚無法達成一致，仍需進一步研究。需要注意的是，過強的降壓會降低顱腦的血流灌注，進而導致梗死面積擴大，同時降壓過程中可能導致的心、腎功能損傷引起重視〔21〕。AHA指南建議〔20〕，除非收縮壓高于220 mmHg或舒張壓高于120 mmHg,一般不給予降壓治療。發病24 h的降壓治療，降壓幅度以基礎血壓值15%為宜。結合目前循證醫學證據及指南，缺血性腦卒中急性期降壓治療不宜過于積極，需結合患者梗死嚴重程度、血壓水平及并發癥綜合考慮。