高艷霞從脾論治慢性腎臟病臨床經驗

高瑞霞,通信作者：高艷霞

(山西省中醫藥研究院，山西 太原 030012)

高艷霞教授是山西省中醫院腎病科主任醫師，碩士生導師，曾先后師承于家菊教授和孫郁芝教授，現為全國首批名老中醫——孫郁芝教授的學術經驗繼承人。高艷霞教授致力于中西醫結合治療腎病臨床、科研、教學工作30年，在治療慢性腎臟病方面獨具一格。筆者自師從高艷霞教授以來受益良多，現將其從脾論治慢性腎臟病臨床經驗介紹如下。

腎損害(病理、血、尿、影像學異常)在3個月以上者，則可以診斷為慢性腎臟病。目前，因其患病率和病死率較高，慢性腎臟病已成為威脅公共健康的全球性問題。鑒于其有難治性、反復性、長期性的特點，尋求中醫治療可得到更大的發展空間。

1 生理特點

腎為先天之本，脾為后天之本。先天之本有賴于后天水谷精微的濡養而使腎中精氣充盈，后天之本則有賴于腎陽的溫煦，二者互為化源，相互滋生，在生理特點上的聯系密切，在病理上相互傳變和影響。《景岳全書》卷十七云：“脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也。”說明健脾在治療腎病中的重要性。

2 病機及治療

2.1 從脾治療水腫 《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”形象地說明了水谷精微通過脾胃轉化為氣血、津液，同時提出脾在水液代謝輸布中發揮的重要作用。《素問·至真要大論篇》中亦提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”。水、痰、飲、濕皆屬于廣義的濕，脾土制水，若脾失運化，腎失開合，水液代謝失常，膀胱氣化不利，小便短少，泛溢肌膚故見水腫。高艷霞教授在總結多年臨床經驗后認為，水腫之為病者，常虛實夾雜，主要責之于陽氣虛衰，水濕泛濫，不可一味健脾補腎，當以溫脾、祛濕利水劑合而用之，恢復脾土制水之功后方可運化水液，消除水腫。高艷霞教授自擬水腫方，方中以黃芪為君藥，用量30 g，視情況最多可用至120 g，以益氣健脾，補氣升陽，利水消腫；砂仁、陳皮健脾行氣，化濕和胃，使之補而不滯；車前子、冬瓜皮、茯苓皮等利水滲濕之品為臣藥；佐以桂枝溫通經脈，使陽氣得升，恢復脾土制水之功。在此基礎上臨床辨證聯合他藥配伍，清利中焦濕濁，脾胃氣機升降恢復正常，以此促進水液代謝，使水腫自退。

2.2 從脾治療蛋白尿 腎主藏精，為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，先天之本有賴于后天之本的充養，脾病日久必累及腎。若脾不能升清，清氣下陷，腎不能藏精，精微下注則可出現蛋白尿。高艷霞教授臨床中善用經方，氣虛者以六君子湯主之，濕濁重者以平胃散主之，濕熱者以半夏瀉心湯、黃連溫膽湯清中焦濕熱。在此基礎上自擬加用黃芪山甲方，方中重用黃芪益氣健脾；丹參、川芎、當歸為臣藥養血活血；蒲公英、金銀花為佐藥清熱解毒。高艷霞教授認為，黃芪可起到保護腎小球基底膜屏障的作用，從而減少蛋白尿，調節人體免疫力[1]，預防病情反復；活血藥物可不同程度地改善高黏血癥[2]，抑制腎小球纖維化，從而延緩腎臟病進展。

2.3 從脾治療慢性腎功能不全 慢性腎功能不全實為各種慢性腎臟病持續進展，腎功能進行性減退，代謝產物及毒素潴留體內，后期可出現水、電解質及酸堿平衡紊亂、腎性貧血及內分泌功能異常的一系列病理變化。本病病位在腎，但由于久病遷延不愈，其余4臟皆有損耗，臨床上本病患者多以脾腎兩虛為本，濕、熱、瘀、毒為標。本病早期均以脾腎兩虛起病，脾主運化，腎主水，兩臟虛損，分清降濁功能失常，水液及毒液不能及時運化，導致水濕停留，久易化熱，濕熱蘊結，從而可能加重病情。濕熱之邪易阻礙氣機，氣血運行不暢，導致血瘀，加上久病必瘀，瘀血貫穿疾病始終。《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生。”且補腎、泄濁之品需經脾胃吸收、轉化才能為全身利用，從而助腎氣恢復，故慢性腎功能衰竭患者尤其重視從脾治療。早期患者多表現為乏力懶言，腰膝酸軟，水腫尿少，或夜尿頻多，偶有胸悶納呆。此時多以脾腎氣虛為主，氣機升降失常，故治療以健脾補腎、和胃降逆為主，方藥以六君子湯為主，可少佐清熱解毒之品，以防濕濁之邪不能正常排出而郁于中焦釀成濕熱。中期患者由于脾腎氣虛日久，邪實內生而呈現虛實并重之象，臨床可見脘腹脹滿，納呆，嘔惡，尿少浮腫。此時治療應扶正祛邪并重，健脾益氣，使清氣得升，濁氣下降，可選用參苓白術散、平胃散等健脾益氣，和胃化濕。晚期患者由于脾腎氣虛進一步加重，導致脾腎陽虛，瘀毒內盛，臨床可見面色少華，畏寒肢冷，乏力納差嘔惡，大便或干或溏，甚至出現小便不通與嘔吐并見的關格病證。此時應溫補脾腎，活血排毒，方藥可選附子理中湯、小建中湯等，聯合高艷霞教授自擬保腎排毒方，方中大黃瀉下排毒，同時予當歸、桃仁、川芎等藥物，取桃紅四物湯活血解毒排瘀之意。

3 典型病例

患者，女，53歲，2016年10月29日就診。間斷雙下肢水腫伴泡沫尿20余年，發現腎功能異常7年。患者20余年前因“慢性腎小球腎炎”于我院住院治療，未行腎穿刺活檢，治療后好轉出院，此后病情反復遷延不愈。7年前發現腎功能異常，于我院門診定期復查，血肌酐(SCr)波動在120 μmol/L左右，24 h尿蛋白定量(UTP)在1.5 g/24 h左右。平素飲食不節，三餐不定。本次就診前3 d進食冷藏罐頭后胃脘部隱痛不適，喜熱飲，納差，雙下肢輕度水腫，泡沫尿明顯增多，大便稀軟。舌質暗紅，苔白膩，脈沉緊。實驗室檢查：SCr 179 μmol/L，白蛋白(ALB)31 g/L，UTP 2.5 g/24 h。尿常規：尿蛋白(++)，尿潛血(—)。腎臟B超示：雙腎彌漫性病變。高艷霞教授查看患者后，診斷為“虛勞”。辨證：脾腎陽虛，濕濁內阻。治療宜溫陽健脾，利濕降濁。方選小建中湯合水腫方。中藥組成：桂枝6 g，炒白芍10 g，干姜、甘草片各6 g，生黃芪、冬瓜皮、茯苓皮各20 g，蒼術、白術各10 g，陳皮、砂仁(后下)各6 g。上方取7劑免煎顆粒，少許溫水沖服，早晚2次。1周后納差、胃脘部隱痛緩解，水腫明顯好轉，泡沫尿較前減少。患者訴偶有乏力腰困、足跟痛，大便尚調，舌質暗紅，苔薄白，脈沉弦。復查：SCr 162 μmol/L，ALB 34 g/L，UTP 1.9 g/24 h。尿常規：尿蛋白(++)，尿潛血(—)。患者自覺癥狀好轉后出院。出院帶藥：上方去干姜、冬瓜皮、茯苓皮，加當歸、川芎各10 g，金狗脊、枸杞子各15 g以活血通絡，補腎填精，14劑。水煎服。

2016年11月23日復診：患者乏力、腰困及足跟痛癥狀好轉，雙下肢水腫緩解，納眠一般，仍見少許泡沫尿，大便費力，舌質暗紅，苔薄，脈沉細。復查：SCr 135 μmol/L，ALB 37 g/L，UTP 1.3 g/24 h。尿常規：尿蛋白(+)，尿潛血(-)。上方去桂枝、蒼術，加黨參片20 g以益氣健脾，14劑。水煎服。

隨后患者門診定期復查，遵以上原則臨證加減。至2017年2月，患者臨床癥狀緩解，復查：SCr 115 μmol/L，ALB 39 g/L，UTP 1.1 g/24 h。尿常規：尿蛋白(+)，尿潛血(-)。囑患者守上方繼服7劑，隔日1劑，以鞏固治療。

4 小結

高艷霞教授臨床經驗豐富，在臨床治療慢性腎臟病時不局限于腎臟，而是將從脾治療慢性腎臟病貫穿始終，取得顯著的療效。

[1]張薔，高文遠，滿淑麗.黃芪中有效成分藥理活性的研究進展[J].中國中藥雜志，2012，37(21)：3203-3207.

[2]高艷霞.孫郁芝從瘀論治腎病經驗述要[J].山西中醫，2012，28(4)：7-9.