改良動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折(A2型)的療效

趙恒伍 張 磊 廉 明 曾祥一

(錦州醫科大學附屬第三醫院，遼寧 錦州 121000)

股骨轉子間骨折發生率逐年上升，早期手術治療患者可以早期下床活動，可減少因長期臥床引起的并發癥，降低死亡率〔1,2〕。動力髖螺釘(DHS)在治療股骨轉子間骨折中療效肯定，已在臨床廣泛應用,但是并發癥較多〔3,4〕，對于A2型股骨轉子間骨折的療效不佳〔5〕。A2 型股骨轉子間骨折由于股骨后內側皮質碎裂，小轉子骨折移位，骨折近端存在明顯內翻移位傾向等屬于不穩定性骨折〔6,7〕。普通DHS鋼板不能有效固定骨折是導致療效較差的主要原因〔8〕。因此，需要改良DHS鋼板的設計，使之更好有效治療老年股骨轉子間骨折。

1 資料與方法

1.1臨床資料 將2012～2014年80例老年股骨轉子間骨折(A2型)患者隨機分為DHS組和改良DHS組各40例。改良DHS組男10例，女30例，年齡(76.85±7.02)歲，合并高血壓14例，糖尿病8例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病2例，骨質疏松8例；DHS組男12例，女28例，年齡(74.92±6.45)歲，合并高血壓11例，糖尿病10例，冠心病13例，慢性阻塞性肺疾病3例，骨質疏松9例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。初次股骨轉子間骨折，且術前檢查能夠耐受手術者，排除病理性骨折，再發骨折，排除合并影響骨質代謝性疾病，如甲狀旁腺疾病，腎性骨病等。

1.2治療方法

1.2.1術前準備 術前病人知情同意，完善血常規，血生化，尿常規，胸片，心電圖，肺功能，超聲心動圖等檢查。合并高血壓患者口服降壓藥，收縮壓(SBP)<150 mmHg，舒張壓(DBP)<90 mmHg。合并糖尿病患者術前注射胰島素控制血糖，空腹血糖(FPG)<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。停用抗凝藥物1 w。

1.2.2改良DHS組手術方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規雙下肢牽引下，C臂機監視下閉合復位，取髖外側直切口，從大粗隆頂點至其下方10 cm，依次切開各層，顯露大轉子，在大轉子頂點下方2 cm處導針定位，沿導針開孔，旋入DHS主釘，依據骨折線長度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適彈簧墊及尾釘固定。術區放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.3DHS組手術方法 在腰麻或硬膜外麻醉下，常規雙下肢牽引下，C臂機監視下閉合復位，取髖外側直切口，從大粗隆頂點至其下方10 cm，依次切開各層，顯露大轉子，在大轉子頂點下方2 cm處導針定位，沿導針開孔，旋入DHS主釘，依據骨折線長度選取3～5孔鋼板組合固定，選擇合適尾釘固定。術區放置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.4術后處理 術后給予預防感染，應用低分子肝素預防深靜脈血栓，繼續控制血糖，血壓。復查血常規，血生化，了解貧血及低蛋白血癥情況，并給予相應治療。術后第1天開始被動髖關節屈伸活動，主動股四頭肌等長收縮鍛煉。復查X線片。術后2 w拆線。術后復查X線片提示有骨痂形成后，開始扶雙拐部分負重鍛煉，逐漸主動鍛煉髖關節功能。術后每隔3個月復查X線片至骨折愈合。

1.2.5療效評價標準 以Harris髖關節評分〔9〕標準評價療效，同時比較兩組骨折愈合時間及并發癥的發生率。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

平均15(12～18)個月隨訪，無死亡病例。改良DHS組無手術失敗病例。DHS組2例螺釘切出，3例螺釘松動退出，并發癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例，均經對癥治療后好轉。改良DHS組Harris評分〔(87±6.38)分〕明顯高于DHS組〔(78±10.34)分，P<0.05〕。

3 討 論

目前股骨轉子間骨折患者增多，老齡化趨勢明顯，近年研究發現，在無嚴重的內科疾病的前提下，應盡早積極地行手術治療〔1〕。采用小創傷達到堅強的內固定，從而能夠早期功能鍛煉，早期下床，減少術后并發癥，是老年股骨轉子間骨折的治療目標〔10～12〕。陸勇〔13〕、何小健等〔14〕認為傳統的DHS鋼板治療股骨轉子間骨折時，存在骨折斷端的吸收，內固定位置不佳等情況，導致沿骨質的壓應力傳導喪失，影響骨折端的良好對合，尤其是對AO分型中A2型等不穩定性骨折，存在更高的失敗風險。研究證實這些失敗的風險包括外側壁再骨折、內固定物自股骨頭頸內退出、內固定物切出股骨頭、內固定物股骨遠端應力折斷和股骨上段折斷等〔15～19〕。鑒于DHS存在的不足，筆者對傳統DHS鋼板進行了改良，本設計根據彈性固定原理，對傳統DHS進行改良，應用此內固定器，對穩定和不穩定股骨轉子間骨折在彈力加壓固定后產生動力滑動作用，使骨折端在彈力加壓鋼圈的作用下始終有一個彈力加壓作用，骨質再次密切接觸，保證骨折愈合前一直有較多的壓應力沿骨質傳導，而且這種加壓距離始終控制在2～4 mm，這樣既保證了骨折端骨質吸收后的緊密結合，同時又維持了骨折固定的穩定性，大大降低了患者早期負重時內固定失敗率，且沒有增加手術創傷。這一設計能夠使在骨質斷端骨吸收后仍保證骨折端的緊密連接，保證了骨折端骨皮質的連續性，有更強的把持力，能夠可靠的固定骨折。固定的可靠程度是影響骨折愈合的重要因素。由于改良DHS鋼板設計的特點，有效解決A2型股骨轉子間骨折普通DHS鋼板難以可靠固定的問題。骨折固定可靠，愈合時間短，患者可以早期進行患髖功能鍛煉，功能恢復好。并且降低了骨折移位、螺釘切出、螺釘松動及并發癥的發生率。表2的對比結果證實了一點。DHS組術后出現2例螺釘切出，3例螺釘松動退出，并發癥6例，其中下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞1例，骶尾部壓力性潰瘍5例。改良DHS組髖關節 Harris 評分明顯高于DHS組，二者存在顯著差異，改良DHS鋼板治療A2型股骨轉子間骨折更具優勢。綜上所述，隨著我國進入老齡社會，老年股骨轉子間骨折的患者越來越多，合理有效地治療老年股骨轉子間骨折是我們面對的難題。本研究取得了滿意的療效，提供了有效治療A2型老年股骨轉子間骨折的一種方法。

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