白虎湯四大癥探析*

蘇俊雄 ，宋俊生

白虎湯來源于張仲景《傷寒論》，是治療陽明熱證的代表方劑。《方劑學》中將其歸為清熱劑中清氣分熱的方劑，其主證為大熱、大渴、大汗出、脈洪大的“四大癥”，已成近代中醫學界的共識。然有學者指出，從《傷寒論》原文而言，“四大癥”并非是白虎湯的主證。文章擬探討白虎湯四大癥，以明了其背后的機理，現分析如下。

1 白虎湯四大癥的源流

十一五國家級規范教材《方劑學》中指出：白虎湯主證為“氣分熱盛證。壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力”，其辨證要點為“身大熱，汗大出，口大渴，脈洪大”，此即為中醫學界公認的白虎四大癥。白虎湯的病機為陽明經熱證，或溫病學所謂氣分大熱，因里熱熾盛則見身大熱，熱重迫津外泄則大汗出，熱重傷津則口大渴，熱鼓血湧則脈洪大。

白虎湯在《傷寒論》中出現過3次，分別是176條“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之”，現代均主張“里有寒”為誤，如劉渡舟[1]主張改為“表里有熱”或“表里俱熱”，此條文說明了白虎湯的主要病機，即表里有熱；219條“三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁，面垢譫語，遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之”，此條文雖然所言是三陽合病，但從后面的癥狀分析而言，是以陽明熱證為主，陽明里熱至脾胃不和故腹滿，陽明熱影響了三陽經氣故身重難以轉側，胃不和則口不仁，胃熱擾神則譫語，胃熱上擾于面則面垢，下擾膀胱則遺尿，迫津外泄則自汗出，因此治以白虎湯；350條“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，此條文機制為“熱深厥亦深”，因熱郁在里，陽氣不能外達則反見四肢厥逆，治應以白虎湯清透里熱。

從三條白虎湯證條文，審視后世的四大癥，則可發現有不同之處。胡連璽[2]指出，對于“大汗出”證，219條文所言為“自汗出”，非大汗出。他認為只需見“汗出”即可，非定要“大汗出”；對于“口大渴”，認為三條白虎湯證條文均未名言口渴癥，反而是白虎加人參湯證中處處可見口渴癥，因此認為白虎湯證的口渴“雖渴亦不甚，或飲則渴解”；對于“脈洪大”，認為3條條文中所言脈象為脈浮滑或脈滑，而滑脈與洪大脈有明顯的不同；對于“身大熱”，他則認為此一描述符合白虎湯證的病機，因表里俱熱，可見大熱。田苑等[3]認為“總結3條原文可將白虎湯的病機歸納為表里俱熱，癥見發熱、自汗出、脈滑，雖為邪熱充斥表里之一派熱象，遠未至身大熱、汗大出、脈洪大之甚，更未見邪熱傷津之口渴一癥”。

《傷寒論》中白虎加人參湯的條文共有5處，分別是26條文“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”，168條文“傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之”，169條文“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”，170條文“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”，222條文“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。此5條白虎加人參湯條文，均有口渴一證，且26條甚至明顯標出四大癥中的3個癥：大汗出，大渴，脈洪大，因此有學者指出“四大癥當屬白虎加人參湯主癥”[3]。

至于四大癥的出處，田苑等[3]認為出自《溫病條辨》。《溫病條辨》上焦篇第七條“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”此條文包含了所有的四大癥，且與《方劑學》中的“熱渴汗出脈洪大”基本吻合。筆者認為此說有理，即當今《方劑學》中四大癥當源于《溫病條辨》，而非《傷寒論》。

2 白虎湯四大癥探討

有鑒于白虎四大癥與《傷寒論》原文記載的矛盾之處，因此有學者質疑四大癥的合理性，多主張四大癥為白虎加人參湯證而非白虎湯證。筆者根據原文分析，認為四大癥與白虎湯之間，仍有探討的必要。

2.1 四大癥與白虎湯加人參湯 若從《傷寒論》原文分析，則《方劑學》所言白虎四大癥的病機，當屬于陽明里熱熾盛，兼有津傷，應治以白虎加人參湯。《神農本草經》言人參：“味甘，微寒。主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。”陳修園《神農本草經讀》指出：“余細味經文，無一字言及溫補回陽。故仲景于汗、吐、下陰傷之證，用之以救津液。而一切回陽方中，絕不加此陰柔之品。”可知張仲景在白虎湯中加人參，是取其甘寒益陰補津液的作用，以救大熱所耗之陰津。據此分析，則吳鞠通以白虎湯治四大癥，似有不當之處，然如從《溫病條辨》原文分析，則可知應非如此。

《溫病條辨》上焦篇第七條的自注言：“渴甚，津已傷也。大汗，熱逼津液也……辛涼平劑焉能勝任，非虎嘯風生，金飚退熱，而又能保津液不可，前賢多用之。”可知吳鞠通明確知道此證中有明顯津傷的病機，而吳鞠通仍使用白虎湯而非白虎加人參湯者，筆者分析原因有二。第一，據《溫病條辨》上焦篇第十六條自注言：“粳米清胃熱而保胃液，白粳米陽明燥金之歲谷也。”吳鞠通認為白虎湯中之粳米，已能起到養陰津的作用，且此證關鍵在于透達氣分大熱，熱退則津不傷，“故以石膏清肺胃之熱，知母清金保肺而治陽明獨勝之熱，甘草清熱解毒和中”[4]，再以粳米養陰津即可。第二，吳鞠通亦有使用白虎加人參湯，如《溫病條辨》上焦篇第八條：“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之；倍人參”，吳鞠通自注言：“浮大而芤，幾于散矣，陰虛而陽不固也。補陰藥有鞭長莫及之虞，惟白虎退邪陽，人參固正陽。使陽能生陰，乃救化源欲絕之妙法也。汗涌，鼻扇，脈散，皆化源欲絕之征兆也。”第八條條文所論之證，為白虎湯證的進一步加重，出現脈散大而芤，有陽脫之象，故于方中加人參“固正陽”，以扶正救脫[5]。由此可知，吳鞠通對于人參的作用，有別于仲景對人參的認識；因人參的品種發生了變化[6]，導致人參在仲景時代的甘寒，變成明清之際的甘溫大補。據此可知，《溫病條辨》中四大癥不用白虎加人參湯者，因張仲景以人參救津液，吳鞠通以人參固正陽，兩者對人參作用的認識有別，且吳鞠通認為粳米已能養津液，故不復用白虎加人參湯。

2.2 四大癥與《溫病條辨》 對于四大癥的疑點，除了上述之“四大癥應用白虎加人參湯”之外，另一個即為“《傷寒論》原文未見典型的四大癥”，筆者以為對此疑點，應從《溫病條辨》原文進行分析。《溫病條辨》將桑菊飲、銀翹散、白虎湯分別定為辛涼輕劑、辛涼平劑、辛涼重劑，可知此三方存在著溫邪侵犯上焦的不同層次。《溫病條辨》上焦篇第三條：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病”，劉景源[7]認為此條應與第四條之“但熱不惡寒而渴者”相結合而成銀翹散之主證。《溫病條辨》上焦篇第六條：“太陰風溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。”為桑菊飲之主證，相較而言，桑菊飲為“身熱不甚、口微渴”，比銀翹散之“身熱自汗、口渴”為輕。《溫病條辨·上焦篇》第七條：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”即為白虎湯證，對比而言，銀翹散證之“但熱不惡寒”變成“惡熱”，“自汗”變成“大汗”，“渴”變成“大渴”，脈“動數”變成脈“洪大”，可知白虎湯證為銀翹散證的進一步深入發展，由衛分證變成氣分大熱，后世據此而總結成白虎四大癥。

若將《傷寒論》中白虎湯的3條文與《溫病條辨》中白虎湯的條文進行比較，兩者確實有不同之處，但此并非吳鞠通不明《傷寒論》所致，而是基于兩部經典的區別。《傷寒論》及《溫病條辨》，兩者所論之病，一為傷寒，一為溫病，二者的發病機理及邪氣性質均不相同。傷寒為寒邪侵犯人體，化熱入里之后，方才形成陽明熱證之白虎湯證，此時或有津傷，但未及明顯，若津傷甚而口渴，張仲景則加入人參以救津液。溫病為熱邪侵犯人體，熱邪最易耗損津液，故起始階段之衛分證，即見口渴，待發展至氣分證時，津傷必然加重，故見口大渴等熱重津傷之候，若進一步發展，則正氣耗損，見脈散大而芤，吳鞠通加入人參以護正氣，因此《溫病條辨》中白虎湯的證候，有別于《傷寒論》之證候。

由此可知，雖然兩部經典均用白虎湯，即“異病同治”的體現，然不能就此則認為《傷寒論》條文中之證候，必然見于《溫病條辨》，蓋“異病同治”的關鍵在于病機相同，而非癥狀必然相同。后世總結的白虎四大癥是源自溫病氣分熱證，而非《傷寒論》陽明熱證，且傷寒與溫病的發展變化有別，因此四大癥與《傷寒論》內容自然是不盡相同。

3 結論

綜上所述，對于此白虎四大癥，存在著兩個方面的疑惑，第一為四大癥應治以白虎加人參湯，從原文分析得知，張仲景原意以白虎湯加人參以救津液，而吳鞠通則以白虎湯加人參以護正氣，兩人對人參的理解有別，且吳鞠通認為白虎湯中之粳米已能養津液，故以白虎湯治四大癥而非白虎加人參湯。對于是否應用白虎加人參湯，應從人參作用來分析，方可明了。第二疑惑為四大癥與《傷寒論》所述不同，這是因為雖然《傷寒論》與《溫病條辨》均使用白虎湯，但從二者的發病過程而言是有明顯區別，正因為《溫病條辨》之白虎湯是由外感熱病發展而來，故里熱津傷的癥狀明顯，因此相較于《傷寒論》而言，可見明顯的四大癥，但因陽明熱證與氣分大熱的病機相同，故均可使用白虎湯以治之。

[1] 劉渡舟,傅士垣.傷寒論詮解[M].北京:人民衛生出版社,2013:200.

[2] 胡連璽.論白虎湯證不為“四大”癥[J].山西中醫,1992,12(2):5-6.

[3] 田 苑,時旭平,李 婷,等.白虎湯四大癥當屬白虎加人參湯主癥小議[J].四川中醫,2015,33(6):25-27.

[4] 吳鞠通.溫病條辨[M].北京:人民衛生出版社,2005:25.

[5]金華.《溫病條辨》運用白虎加人參之我見[J].天津中醫藥大學學報,2002,23(3):63.

[6] 張 勝,王萍韜,秦 竹,等.人參藥性的寒溫之爭[J].中醫藥信息,2012,8(6):118-120.

[7] 劉景源.溫病條辨通俗講話[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:58.