中藥含碘量的測定及其臨床意義*

相萍萍 ，王 旭 ，劉 超

碘是合成甲狀腺激素的重要來源，攝入不足或過量均會導致甲狀腺疾病。中醫(yī)應用含碘中藥治療甲狀腺疾病歷史悠久，療效顯著，且未提及相關副作用。早在《神農本草經》已有記載，首先使用海藻、昆布等含碘中藥治療癭病。此后，眾醫(yī)家多以“海藻、昆布”類含碘中藥論治癭病，均獲顯效。

然而，自1996年全民食鹽加碘化以來，盡管碘缺乏病得到了一定的預防與治療，但碘過量引起的如自身免疫性甲狀腺炎等甲狀腺疾病的高發(fā)，亦引起了人們的重視。現代研究顯示，高碘治療甲亢可短暫緩解病情，但由于碘的“脫逸”會進一步加重甲亢病情，故許多現代中醫(yī)醫(yī)家對富碘中藥望而卻步，僅僅選用低碘中藥治療甲亢。然而，最新的研究發(fā)現，高碘制劑亦可用于Graves甲亢的一線治療，這樣不僅可以減少副作用的發(fā)生，同時尚可降低復發(fā)率，此與古代中醫(yī)采用富碘中藥治療癭病的方法不謀而合。不過，當代醫(yī)家仍然心存疑惑，因為古代所見癭病，大多為碘缺乏所致，現代醫(yī)療實踐中，是否可以沿用古法采用富碘中藥治療諸如Graves甲亢這一類的癭病？此外，現代眾多醫(yī)家對相關中藥的碘含量測定結果大相徑庭，尚無統(tǒng)一標準，那么，如何界定何種中藥為富碘中藥？多數醫(yī)家僅知海藻、昆布含碘量較高，但其具體碘含量高低以及其他治癭中藥含碘量如何卻不得而知，又該如何繼承創(chuàng)新、更好地使用富碘中藥治療癭病？這些均是目前面臨的重要問題。

因而，選取合適的碘測定方法，準確測定相關治癭中藥的含碘量，不僅能夠為中醫(yī)臨床正確的選用治療癭病的中藥提供證據，也可為選用不同含碘量藥物治療癭病奠定基礎。文章將從碘與癭病的關系、中藥碘含量的常見測定方法、含碘中藥治療癭病的現狀以及如何根據碘含量選擇合適中藥進行探索，探討中藥含碘量的測定及其臨床意義。

1 碘與癭病

甲狀腺疾病屬于中醫(yī)“癭病”、“癭瘤”等范疇。自古以來，碘與癭病密不可分。早在晉代，葛洪已在《肘后方》提出以“海藻酒”治療“癭病”，隨后大量的治癭方藥中均廣泛使用海藻、昆布等富碘中藥。尤其至明清時期，可謂發(fā)展至巔峰，明代《外科正宗》的海藻玉壺湯和清代《瘍醫(yī)大全》的四海舒郁丸在臨床中得到廣泛應用，且收效顯著。盡管當時由于知識的局限性，并未認識到其中碘元素起作用，但毫無疑問，以含碘中藥治療癭病，療效確切。

現代研究表明，碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素的原料，對人體的生長發(fā)育和代謝具有重大作用。碘攝入量與甲狀腺疾病呈“U”形關系，碘過量或碘不足均會導致甲狀腺疾病，對人體產生一定的影響。碘不足可導致甲狀腺腫大、甲減、克汀病、孕婦自然流產、死胎等[1]。而碘過量可導致甲亢、甲減、甲狀腺腫大、自身免疫性甲狀腺炎等疾病的發(fā)生[2－4]。因而，適量攝入碘對防治癭病具有重要意義。

2 中藥碘含量的測定

目前，用于測定碘含量的方法眾多，但常見的用于測定中藥內碘含量的方法主要有：滴定法，包括氧化還原滴定法與直接滴定法，砷鈰催化分光光度法、電感耦合等離子質譜法等。

滴定法是碘化物在酸性條件下，氧化為碘酸根，除去過量的氧化劑后，在酸性條件中加入碘化鉀溶液，碘酸根氧化碘化鉀析出碘單質，以淀粉為指示劑，用硫代硫酸鈉標準滴定溶液滴定，測定其中碘含量[5]。滴定法操作簡便、快速，方法成熟，但因需要除去氧化劑，且滴定過程中具有較多不可控的人為因素，靈敏度不高，測定誤差相對較大。王旭等[6]等采用氧化還原滴定法測定臨床常用消癭中藥海藻、昆布、牡蠣、香附、夏枯草、玄參等，測定其中碘含量。結果顯示：昆布、海藻含碘量較高；牡蠣、香附含碘量次之；夏枯草、玄參含碘量較低。岳穎等[7]同樣采用滴定法測定常用的化痰散結消癭中藥，結果發(fā)現海生化痰散結類中藥如昆布、海藻、紫菜、生牡蠣等含碘量較高，而非海生的理氣化痰散結中藥如香附、夏枯草、浙貝母、土貝母、玄參等含碘量較低。提示一切海生中藥的碘含量均高于非海生中藥的含碘量。盡管兩項研究均顯示海藻、昆布等海生類中藥含碘量高，但相同中藥的具體測定結果卻不盡相同，可能與滴定法本身操作存在誤差，以及碘元素性質活潑，易升華或蒸發(fā)相關。

砷鈰催化分光光度法，是指對樣品進行消解后，在砷還原劑的存在下，通過碘催化黃色的鈰離子還原為無色的三價鈰的反應，在分光光度儀（405 nm波長）下出現吸收峰值的降低變化，來定量測定樣品中碘的含量。該法是迄今為止使用最為廣泛的碘測定方法。砷鈰催化分光光度法[4,8]敏感性高，準確性好，經濟、方便，被世界多國碘缺乏病的防治和監(jiān)測部門采用。崔鵬等[9]從大量治癭中藥內篩選使用頻次較高的中藥：海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、當歸、浙貝母、生地黃、黃藥子，采用砷鈰分光光度法測定各中藥的碘含量，同時也測定海藻玉壺湯以及去海藻、昆布、海帶等的海藻玉壺湯的含碘量。結果表明，海藻、昆布含碘量最高，其他消癭中藥內夏枯草含碘量相對較高，其余中藥如當歸、浙貝母等則含碘量較低。海藻玉壺湯復方碘含量非常高，而去海藻、昆布、海帶等中藥的復方碘含量顯著下降，由此證明中藥煎煮并未使中藥內的碘丟失。

除上述兩種常見方法，近年來，新興的電感耦合等離子質譜法（ICP－MS）以其靈敏度高，檢出限低，分析精度高、干擾少，可測定元素多，線性范圍寬，應用廣等優(yōu)勢被公認為最強有力的痕量、超痕量無機元素分析技術。其缺點是儀器昂貴。研究表明，ICP－MS的準確性高于砷鈰催化分光光度法，尤其在碘濃度低于2.05 μg/L時更明顯。低濃度時，分光光度法敏感性降低，而ICP－MS因其獨特的原理，即使在碘濃度為0.25～4 μg/L時，仍能保持良好的線性關系[10]。故采用ICP－MS測定含碘量較低的中藥更為合適。王海波等[11]采用微波消解—電感耦合等離子體質譜對中藥海藻飲片中的無機元素含量進行測定，其中碘元素的平均含量為6.47 mg/L（相當于8.5 mg碘化鉀）。同樣，有研究采用ICP－MS對466份中藥材進行微量元素測定，結果測得黃芪中碘元素的平均含量為（0.4+0.04）×10－3mg/g。所測定中藥內，碘含量排名靠前的中藥為附子42.01 μg/g、干姜 11.02 μg/g、玫瑰花 8.36 μg/g、地龍 4.29 μg/g，盡管提示排名靠前，但該幾味中藥內碘含量仍然很低[12]。

雖然已有部分學者對常見治癭中藥的碘含量進行測定，大體趨勢相同，均指明海生類中藥如海藻、昆布碘含量相對較高，其他中藥含碘量較低，但測定結果相差甚遠，甚至同一研究單位不同時間的測定結果也完全不一。如中藥海藻，湖北中醫(yī)藥大學測定結果為60 mg/kg[13]，南京中醫(yī)藥大學為287.5 mg/kg[6]，中國中醫(yī)科學院為377.47 mg/kg[7]，遼寧中醫(yī)藥大學分別為69.25 mg/kg以及829 mg/kg[9，14]。出現這些矛盾結果的原因可能與測定方法、藥材選擇以及部分誤差等相關。另外，現有的關于中藥碘含量測定的研究中，樣本數量過少，無法反應大多數中藥的碘含量，故今后對中藥碘含量的測定需擴大樣本，增加中藥材種類、避免操作誤差。縱觀中藥碘含量的測定，盡管方法眾多，但實際上，仍以砷鈰催化分光光度法以及ICP－MS的準確性高以及重復性好。而其中，因ICP－MS檢出限更低，且中藥材的碘含量千差萬別，故對于許多碘含量較低的中藥材來說，該法更為適用。

3 病證結合，合理選擇消癭中藥

自古以來，歷代醫(yī)家選擇如海藻、昆布等富碘中藥治療癭病，療效確切。表明古代醫(yī)家已認識到富碘中藥有助于癭病的治療。但富碘中藥是否存在不良反應，并無詳細記載。過去，由于歷史條件限制，并未認識到缺碘與癭病之間的關系，但既往一些醫(yī)家提出該病與地理環(huán)境關系密切，如《呂氏春秋·盡數》記載：“輕水所，多禿與癭人。”

現代研究表明，海藻、昆布等富碘中藥，具有較強的化痰軟堅散結的作用，有助于消除腫大的甲狀腺。對于碘缺乏的地方性甲狀腺腫患者，效果顯著。然而，大量研究證明，過量的碘可增加橋本甲狀腺炎的發(fā)病率[15-16]，故不適宜采用海藻、昆布類富碘中藥治療橋本甲狀腺炎。不過，近年來，相關研究表明，采用海藻玉壺湯治療橋本甲狀腺炎大鼠，不僅能夠縮小腫大的甲狀腺體積，還能夠降低甲狀腺自身抗體水平，推測海藻玉壺湯治療癭病的作用不僅僅因其較高的碘含量，可能還與其組方中藥物之間的配伍具有重要關系[17]。故不可盲目否認富碘中藥復方對癭病的治療作用。

對于甲減患者，中醫(yī)認為，其病多責之于脾腎不足，痰氣交阻，臨證多以溫補脾腎、化痰散結為主，并結合甲狀腺激素替代治療。由于碘攝入過多可誘發(fā)甲減及亞臨床甲減的發(fā)生[4]，故一般常選用碘含量較低的中藥治療。碘攝入量與甲狀腺癌的發(fā)病關系目前尚存在爭議。研究表明，自1963年澳大利亞實施全民食鹽加碘化后，甲狀腺癌的患病率從3.07/10 000 上升至 7.8/10 000[18]。Dong 等[19]比較了全民食鹽加碘前后沈陽地區(qū)甲狀腺癌患病率的情況，結果發(fā)現甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌患病率增加，甲狀腺癌伴發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫或慢性淋巴細胞學甲狀腺炎的發(fā)生也顯著增加。然而，丹麥的另一項研究卻提示甲狀腺癌的總體患病率并未增加[20]。故高碘或是甲狀腺癌的危險因素之一，故臨證應避免應用高碘中藥，可酌情選取適碘中藥。

對于甲亢患者而言，現代醫(yī)學認為，作為甲亢的主要病因和類型，Graves病患者甲狀腺組織普遍高表達鈉碘共同轉運體（NIS），能過度吸收人體的碘，進而過度合成與釋放甲狀腺激素，長期、大量使用海藻、昆布等富碘中藥，可造成“脫逸”現象，進一步加重甲亢病情。故在甲亢治療中，避免高碘一直是中西醫(yī)公認的理念。而迄今為止用于治療癭病的中藥多為富碘中藥，這成為中藥治療癭病的臨床矛盾之一。基于此，部分醫(yī)家提出，富碘中藥的確可化痰祛瘀，軟堅散結，縮小腫大甲狀腺，但無法平抑甲亢，當選用含碘量相對較低的夏枯草、玄參、浙貝母等中藥，既可消癭軟堅散結，也可清熱養(yǎng)陰、理氣化痰，故“消癭”與平抑甲亢并舉，對甲亢治療大有裨益[21]。值得注意的是，近期的許多研究表明，高碘制劑與抗甲狀腺藥物短期聯(lián)合治療甲亢，既可減少后者的用量，減輕不良作用，還可快速達標，并降低復發(fā)率。這對傳統(tǒng)觀念提出了重要挑戰(zhàn)，并成為甲亢領域的研究熱點[23-23]。因此，富碘中藥是否能在癭病治療中扮演更新更重要的角色，值得關注和期待。

當今社會，鮮有缺碘所致的甲狀腺腫大患者，結合前期研究結果[9]，中藥煎煮并不能使中藥內的碘丟失，攝入大量的碘還可能導致不良影響。因此，適量、適時、適程至關重要。臨床上，暫不推薦長期應用含碘量過高的海藻、昆布等藥材。同時，考慮含碘量過低的中藥軟堅散結消癭之力較弱，對癭病的治療作用緩慢，故臨床也不可完全丟棄富碘中藥。臨床中當辨病與辨證相結合，合理用藥。甲亢患者，仍可考慮選用富碘中藥，同時聯(lián)合如夏枯草、浙貝母等清瀉肝火、軟堅散結，縮小甲狀腺體積。與傳統(tǒng)觀念不同，現代研究證實，碘不僅可以抑制甲狀腺素的合成，還能抑制甲狀腺素的釋放，使血中甲狀腺素迅速下降，緩解癥狀，故富碘中藥并不是甲亢的禁忌癥。但劑量如何把控，療程怎樣掌握，確是值得探討的關鍵問題。甲減者其病因主要責之腎陽虧虛，兼有氣滯、血瘀、痰凝，其治療多以溫補為主，佐以理氣、活血、化痰。用藥多以黨參、白術、茯苓、仙靈脾、補骨脂等藥。甲減者過量補碘，易誘發(fā)具有遺傳傾向的自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生，或者在橋本甲狀腺炎的基礎上，導致甲減的發(fā)生，故用藥選擇上仍不宜使用含碘量過高的藥物。

盡管目前已基本達成共識，對于癭病的治療應選擇適碘中藥，辨證論治。然而，迄今并無關于中藥碘含量的系統(tǒng)性研究，少數研究僅集中于部分如海藻、昆布等常見的富碘中藥，對其余大量的治療癭病的中藥材的碘含量尚不得而知。無法清楚辨別何種中藥屬于高碘、適碘亦或是低碘，也無法根據辨證情況，合理選擇相應的適碘中藥。因而，測定臨床常見中藥內的碘含量具有極為重要的意義。不但有助于明確各味中藥的碘含量，基本劃分中藥高碘、適碘、低碘的范圍，也能夠有效指導臨床醫(yī)師正確選擇治療癭病的中藥。當然，既往使用富碘湯藥治療癭病卻未提及相關不良反應，故對煎煮湯藥內碘含量的測定也具有重要價值，可進一步明確復方煎煮是否降低碘含量，假如煎煮后碘含量降低，是富碘中藥內的碘因升華或蒸發(fā)而含量降低，還是中藥配伍過程中湯劑內富集的碘被其他成分佐制?這些問題均待進一步深入考證、研究。

[1] Kutlu AO,Karat C.Iodine deficiency in pregnant women in the apparently iodine-sufficient capital city of Turkey[J].Clin Endocrinol,2012,77(4):615-620.

[2] Sun X,Shan ZY,Teng WP.Effects of increased iodine intake on thyroid disorders[J].Endocrinol Metab,2014,29(3):240-247.

[3] Leung AM,Braverman LE.Consequences of excess iodine[J].Nat Rev Endocrinol,2014,10(3):136-142.

[4] Teng WP,Shan ZY,Teng XC.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China[J].N Engl J Med,2006,354(26):2783-2793.

[5]中華人民共和國國家標準.制鹽工業(yè)通用試驗方法碘的測定[M].北京:中國標準出版社,2012.

[6] 王 旭,尤愛琴,李 偉,等.臨床常用消癭中藥含碘量測定研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2007,23(6):387-388.

[7] 岳 穎,朱曉云,高亞芹,等.化痰散結中藥及應季蔬菜碘含量的測定[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(9):2430-2432.

[8] Barker SB,Humphrey MJ,Soley MH.The clinical determination of protein-bound iodine[J].J Clin Invest,1951,30(1):55-62.

[9] 崔 鵬,高天舒.常用軟堅散結中藥及復方碘含量的測定[J].中華中醫(yī)藥學刊,2007,25(7):1396-1398.

[10]方秀梅,趙會生,閆 萍.電感耦合等離子體質譜（ICP-MS）法測定水中碘含量效果評價[J].中國地方病防治雜志,2015,30(3):190-191.

[11]王海波,包永睿,邸 學,等.ICP-MS測定海藻飲片中無機元素分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(6):1135-1136.

[12]李鳳霞,歐陽荔,劉亞瓊,等.466份中藥材無機元素測定及結果分析[J].中國中藥雜志,2011,36(21):2994-3000.

[13]孫勤國,陳如泉.從碘含量的變化看中藥配伍原理[J].中國醫(yī)藥學報,2001,16:341-343.

[14]鄭 曲,高天舒.富碘中藥碘含量的測定及影響因素分析[J].中國生化藥物雜志,2014,34(7):171-176.

[15]Sun X,Shan ZY,Teng WP.Effects of increased iodine intake on thyroid disorders[J].Endocrinol Metab,2014,29(3):240-247.

[16]Luo YQ,Kawashima A,Ishido Y,et al.Iodine excess as an environmental risk factor for autoimmune thyroid disease[J].Int J Mol Sci,2014,15(7):12895-12912.

[17]Song XH,Zan RZ,Yu CH,et al.Effects of modified haizao yuhu decoction in experimental autoimmune thyroiditis rats[J].J Ethnopharmacol,2011,135(2):321-324.

[18]Bacher-Stier C,Riccabona G,T?tsch M,et al.Incidence and clinical characteristics of thyroid carcinoma after iodine prophylaxis in an endemic goiter country[J].Thyroid 1997,7(5):733-741.

[19]DongW,ZhangH,ZhangP,et al.The changing incidence of thyroid carcinoma in Shenyang,China before and after universal salt iodization[J].Med Sci Monit 2013,19(1):49-53.

[20]Sehestedt T,Knudsen N,Perrild H,et al.Iodine intake and incidence of thyroid cancer in Denmark[J].Clin Endocrinol(Oxf),2006,65:229-233.

[21]王 旭,陳金錠.略論含碘中藥在治療甲亢中的運用[J].江蘇中醫(yī),2000,21(4):35-36.

[22]Sato S,Noh JY,Sato S,et al.Comparison of efficacy and adverse effects between methimazole 15 mg+inorganic iodine 38 mg/day and methimazole 30 mg/day as initial therapy for Graves’disease patients with moderate to severe hyperthyroidism[J].Thyroid,2015,25(1):43-50.

[23]Okamura K,Sato K,Fujikawa M,et al.Remission after potassium iodide therapy in patients with Graves’hyperthyroidism exhibiting thionamide-associated side effects[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(11):3995-4002.