胎盤植入侵犯宮頸的MRI表現

曹滿瑞， 劉炳光， 郭吉敏， 張方璟， 陸煒， 朱志軍， 劉陽

MRI對胎盤植入的診斷價值越來越受到重視[1，2]，在臨床實踐工作中經常發現，有些胎盤植入病例MRI表現為宮頸形態及結構的改變，這些改變是否是胎盤植入侵犯宮頸的特異性征象值得探討，本文回顧性分析經病理證實有宮頸侵犯的胎盤植入病例的MRI表現，旨在探討其MRI診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2009年10月-2016年8月因胎盤植入剖宮產后大出血，其他治療措施無效，行子宮切除術的11例孕婦。9例病理證實為胎盤植入侵犯宮頸(宮頸侵犯組)，年齡(33.00±4.53)歲，分娩時孕(36.62±5.55)周，術前均行MRI檢查，檢查時孕(34.89±2.52)周；既往有1～2次剖宮產史，平均(1.44±0.53)次。9例均為中央性前置胎盤，其中穿透性植入7例，植入性2例。另2例無宮頸侵犯，年齡分別為25歲、36歲，分別為穿透性和植入性胎盤，其中1例剖宮產術前未行MRI檢查，由超聲診斷為胎盤植入。

在同期出院診斷(病理和/或臨床診斷為胎盤植入)為胎盤植入，且手術記錄、病理、超聲顯示無宮頸侵犯、術前行MRI檢查的孕婦中，隨機抽取病例作為對照組，共抽取9例，年齡(32.67±4.42)歲，分娩時孕(36.43±4.50)周，MRI檢查時孕(35.22±0.97)周，有1～3次剖宮產史，平均(1.67±0.71)次。8例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤，穿透性植入2例，植入性6例，粘連性1例。

圖1 女，35歲，后壁植入性胎盤，T2WI矢狀面示宮頸對稱性縮短(箭)，胎盤突入宮頸內口。 圖2 女，40歲。a) 子宮前壁植入，宮頸前唇縮短(短箭)，胎盤組織突入宮頸壁內，后唇無縮短(長箭)； b) 病理圖示胎盤植入，宮頸內有絨毛組織(×100，HE)。 圖3 女，24歲，T2WI矢狀面示宮頸內口擴張，宮頸縮短，胎盤突入宮頸管內(箭)。

2.檢查方法

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T MR掃描儀，6通道相控陣體部線圈。頭先進，采用仰臥位或左側臥位，先行孕婦中下腹、盆腔定位掃描，再分別行子宮橫軸面、矢狀面、冠狀面T2WI和矢狀面T1WI掃描，掃描范圍為子宮底上約2 cm至恥骨聯合處。T2WI采用平衡式穩態自由進動(balance fast field echo，balance-FFE)序列，掃描參數：TR 3.60 ms，TE 1.78 ms，翻轉角90°，1次信號采集，層厚6 mm，掃描時間14～18 s。T1WI采用屏氣下快速自旋回波序列，掃描參數：TR 832 ms，TE 14 ms，2次采集信號，矩陣256×256，層厚6 mm，掃描時間150 s。

3.MRI征象分析

由2位具有5年以上工作經驗的放射科醫師共同閱片，對以下宮頸異常征象進行統計：①宮頸縮短，包括前唇和后唇對稱縮短及不對稱縮短，前者指前、后唇長度均<2 cm，后者指前、后唇之一長度<2 cm；②宮頸內口擴張；③胎盤突入到宮頸管內口；④胎盤組織突入宮頸壁內(圖1～3)；⑤宮頸管移位，指宮頸管偏離中線>2 cm。其他需要觀察的征象包括：子宮局限性膨隆、胎盤內T2WI低信號條、胎盤信號不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗[1-4]。

4.統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，分析胎盤植入侵犯宮頸的MRI征象，組間MRI征象的差異比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

11例同期因胎盤植入剖宮產大出血切除子宮，病理證實9例(81.82%)有宮頸侵犯(圖2b)，2例(18.18%)無宮頸侵犯。

宮頸侵犯組9例，8例有宮頸縮短，其中對稱性縮短6例，不對稱性縮短2例。對照組有3例(3/9)有宮頸縮短，其中對稱性縮短2例，不對稱性縮短1例。宮頸侵犯組宮頸管內口擴張、胎盤突入到宮頸管內口、胎盤組織突入宮頸壁內分別有6、5、4例，對照組均為0例(表1)。兩組比較，宮頸縮短、宮頸管內口擴張、胎盤突入到宮頸管內口、胎盤組織突入宮頸壁內在兩組間的發生率差異均有統計學意義(P<0.05)，宮頸管移位、子宮局限性隆突、胎盤內T2WI低信號條、胎盤信號不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗在兩組間的發生率差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

討 論

胎盤植入的發生率呈上升趨勢，60%會引起產后大出血，嚴重出血會導致產婦死亡，病死率達7%。還會由于胎兒早產，引起相關并發癥[5]。術前診斷胎盤植入，充分評估出血危險性，做好剖宮產術前準備，制定對應的方案，是減少大出血并發癥最重要的前提[6]。超聲是產前診斷胎盤植入的主要方法，MRI目前是重要的補充手段。由于MRI具有視野范圍大，對子宮、胎盤、周圍結構顯示直觀的特點，能較為全面地評價結構的異常，可能會有更高的價值。

筆者回顧性分析本院11例因危重大出血切除子宮的胎盤植入患者，9例(81.82%)病理證實胎盤植入侵犯宮頸。MRI發現胎盤植入侵犯宮頸最早由Ueno等[7]提出，14例胎盤植入中7例(50%)侵犯宮頸；他們將胎盤突入宮頸內口作為胎盤植入的新征象。筆者按此征象對一組胎盤植入病例進行分析，發現26.3%的病例有宮頸侵犯[8]。

筆者對9例經病理證實的胎盤植入侵犯宮頸病例進行分析，發現除了前述胎盤突入宮頸內口，其它MRI表現可能也是胎盤植入侵犯宮頸的征象。與對照組比較發現，這些MRI表現中宮頸縮短最常見，共8例(88.89%)，其中6例為對稱性縮短，2例為不對稱性縮短，與對照組比較差異有統計學意義(對照組9例中僅有3例宮頸縮短)。妊娠晚期宮內壓力增加，可以導致子宮下段牽拉變長而宮頸變短。宮頸內口擴張的發生率次之，宮頸侵犯組中有6例出現此征象，明顯多于對照組(1例)。宮頸侵犯組5例表現為胎盤突入宮頸管內，而對照組無胎盤突入宮頸管，這與Ueno等[7]的研究結果一致。筆者分析一組無胎盤植入的前置胎盤病例(344例)，其中3例(0.9%)有胎盤突入宮頸管內[8]，可見胎盤突入宮頸管內不能作為診斷胎盤植入的唯一征象。宮頸侵犯組4例出現胎盤組織突入宮頸壁內，對照組未見此征象，由于這是胎盤植入侵犯宮頸的直接征象，雖然并不是最常見，但可能是特異性最高的征象。胎盤植入的其他征象，如子宮局限性膨隆、胎盤內T2WI低信號條、胎盤信號不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗等，兩組間差異無統計學意義。

本研究宮頸侵犯組9例宮頸侵犯經病理證實，就胎盤植入的低發生率而言，例數不少，但仍然是小樣本，也沒有完整呈現胎盤植入侵犯宮頸的MRI征象。另外，對照組最好是病理證實無宮頸侵犯的胎盤植入病例，本組僅2例，其中1例術前未行MRI檢查，無法進行比較。本研究對照組為無需切除子宮的胎盤植入病例，這是對照組穿透性胎盤較少的原因。本研究宮頸侵犯組因胎盤植入大出血切除子宮的共11例，其中有宮頸侵犯的有9例(81.82%)，是否表明宮頸侵犯可能是剖宮產危重大出血的重要危險因素？由于影響術后出血的因素很多，如孕婦凝血功能、子宮疾病、手術者經驗及手術方式等[9]，需要進一步深入研究，以探討胎盤植入侵犯宮頸與剖宮產后出血量的關系。

綜上所述，胎盤植入侵犯宮頸的征象可能包括宮頸縮短、宮頸管內口擴張、胎盤突入到宮頸管內口、胎盤組織突入宮頸壁內。

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