經直腸腔內三維超聲診斷肛瘺的臨床價值研究

梁英級+吳靜+鄧玉蓮+黃淑卿+林玉涓+余劍波

【摘要】 目的：探討經直腸腔內三維超聲在肛瘺術前診斷中的臨床價值。方法：選取2016年

1月-2017年8月本院收治的肛瘺患者53例，按檢查方式不同分為三維超聲組（EAUS組）30例和二維超聲組（TRUS組）23例，分別在術前接受不同的檢查，在檢查后5 d內進行手術治療。以手術結果作為最終標準，對比兩組的術前診斷結果。結果：53例患者經手術后證實均存在肛瘺內口，EAUS組術前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對括約肌間型、經括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）；手術證實53例患者存在支瘺者34例，EAUS組術前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%（P<0.05）。結論：EAUS所獨有的三維立體成像技術對于肛瘺診斷具有獨特優勢，對于肛瘺內口、肛瘺支瘺的診斷效果均優于TRUS，可作為肛瘺術前檢查的有效的診斷技術在臨床進行推廣。

【關鍵詞】 經直腸腔內三維超聲； EAUS； 肛瘺； 臨床價值

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of transrectal three-dimensional ultrasound in preoperative diagnosis of anal fistula.Method：53 cases of anal fistula admitted in our hospital from January 2016 to August 2017 were selected，according to different examination methods，they were divided into 30 cases of three-dimensional ultrasound group（EAUS group） and 23 cases of two-dimensional ultrasound group（TRUS group），underwent different examinations before surgery，and underwent surgical treatment within 5 days after the examination.The final outcome was surgical outcome，and the results of preoperative diagnosis of two groups were compared.Result：53 patients were proved to have anal fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 93.3%，which was significantly higher than TRUS group of 56.5%（P<0.05）.In the diagnosis of different types of fistula，the accuracy of preoperative diagnosis of sphincter type，sphincter type，sphincter shape and sphincter type of EAUS group were higher than those of TRUS group，the differences were not statistically significant（P<0.05）.34 patients were proved to have branch fistula after surgery，the accuracy rate of preoperative diagnosis of EAUS group was 89.5%，which was significantly higher than 53.3% of TRUS group（P<0.05）.Conclusion：The unique three-dimensional imaging technique of EAUS has unique advantages in diagnosis of anal fistula，the diagnosis of anal fistula and branch fistula are better than those of TRUS，can be used as an effective diagnostic technique for preoperative anal fistula examination and is popularized in clinical practice.

【Key words】 Transrectal three-dimensional ultrasound； EAUS； Anal fistula； Clinical value

First-authors address：Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.012

肛瘺是指直腸肛管與肛門周圍皮膚之間的感染性通道，外口位于肛周皮膚，內口位于肛管齒狀線，內外口之間形成由纖維組織構成的肉芽組織管腔[1]。肛瘺約占肛腸疾病的25%，僅次于痔，多見于青壯年，男性多于女性[2]。目前一致認為手術是治療肛瘺最有效的方法[3]。但由于肛瘺所涉及到的結構較復雜，導致手術治療復發率較高。內口的術前診斷不準確、對瘺管走形及其與肛周括約肌的關系不明確、術中或術后處理不當都是造成術后復發的常見原因[4-5]。因此，肛瘺手術前的檢查與診斷尤為重要。準確的術前檢查有助于提高肛瘺手術成功率，降低復發率，減輕患者的生理與經濟負擔[6]。目前肛瘺的術前檢查方法有多種，各有優勢與劣處。瘺管造影對肉芽組織充填或粘連的瘺管顯影效果不佳，無法對此類患者的肛瘺走形及支瘺與肛周括約肌間的關系作出明確判斷[7-8]。多層螺旋CT成像技術能清晰地顯示內口位置、其與肛管括約肌間的關系，但對于瘺管與括約肌復合體及盆底肌肉間的關系難于判斷，此外，對于瘺管不暢的肛瘺亦無法做出明確診斷[9]。MRI對于軟組織的分辨率較高，成像范圍較大，可明確肛瘺與肛周括約肌的關系、肛提肌上方的病變部位等，但價格昂貴，且耗時較長。肛管直腸內二維超聲簡單易行且價格低廉，在多數醫院均可開展，但其無法顯示瘺管長度以及走形全態。相對于二維超聲，三維超聲是將連續不同平面的二維圖像進行計算機處理，最終獲得一個重建的有立體感的圖形[10]。在肛瘺的術前檢查中，可對肛瘺內口位置、瘺管走形及其與肛周括約肌的關系作出準確的判斷，為手術治療提供可靠依據[11]。本研究以49例肛瘺患者為例，對經直腸腔內三維超聲在疾病診斷中的價值進行了分析與討論，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年8月本院肛腸科收治的肛瘺患者53例為研究對象。其中男

32例，女21例；年齡23～43歲，平均（29.1±3.7）歲。納入標準：經檢查和診斷符合肛瘺診斷標準的患者；年齡20～50歲；自愿參加本次研究的患者。排除標準：合并直腸癌或活動消化性潰瘍病史者；非肛腺感染導致的肛瘺患者；孕婦或伴有其他嚴重臟器功能障礙患者。按檢查方式不同分為三維超聲組（EAUS組）30例和二維超聲組（TRUS組）23例，EAUS組男18例，女12例，年齡23～42歲，平均（28.9±3.4）歲；TRUS組男14例，女9例，年齡23～43歲，平均（29.2±3.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組分別在術前接受不同的檢查，在檢查后5 d內進行手術治療。以手術結果作為最終標準，對比兩組的術前診斷結果。TRUS組行普通二維超聲檢查。EAUS組應用邁瑞DC-8EXP型超聲診斷儀，配備線陣探頭L12-3E及腔內三維探頭DE10-3E進行肛部檢查，頻率為6～15 MHz。囑患者檢查前排空大便，灌腸，取左側臥位，屈髖屈膝，充分暴露肛周，常規檢查肛周后，將探頭周圍涂抹耦合劑，肛管內注入10 mL耦合劑，三維超聲探頭套上安全套，排空套內空氣，使耦合劑均勻分布于探頭；將探頭緩緩插入肛管直腸，尋找瘺道最高點，以最高點作為探頭成像頂端，做一次三維成像。再由外口常壓推注3 mL過氧化氫（10%），做一次三維成像。再以高壓注入過氧化氫，做一次三維成像。存儲三維容積圖像，采用斷層超聲成像模式分析圖像。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的肛瘺內口、不同分型瘺道以及肛瘺支瘺的正確診斷率。根據《肛瘺臨床診治指南（2006版）》對肛瘺類型進行劃分，其中括約肌間型：瘺管位于括約肌間隙延伸，瘺道末端位于外括約肌和皮下組織，外口肛門周圍，可辨認鄰近瘺道和繼發瘺管；經括約肌型：瘺管穿越內、外括約肌，根據穿越外括約肌的位置分為高、中、低位；括約肌外型：瘺管位于括約肌側面，內口位于直腸內，局部腸壁潰瘍；括約肌上型：瘺管穿過坐骨直腸間隙、肛提肌及內括約肌進行直腸，形成內瘺口[12]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肛瘺內口術前診斷正確情況比較 53例患者經手術后證實均存在肛瘺內口；EAUS組術前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%，比較差異有統計學意義（ 字2=10.072，P=0.002），見表1。

2.2 兩組患者不同分型瘺道術前診斷正確情況比較 在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對括約肌間型、經括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組肛瘺支瘺術前診斷正確情況比較 手術證實53例患者存在支瘺者34例；EAUS組術前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%，比較差異有統計學意義（ 字2=5.625，P=0.018），見表3。

3 討論

肛瘺是臨床常見的肛周疾病，嚴重影響患者的正常生活，手術是治療肛瘺的最有效的方法，但術后復發率較高。術前診斷不明確及術中處理不當是造成高復發率的重要原因之一，因此明確的術前診斷結果對于提高手術成功率、降低術后復發具有重要意義。

超聲檢查是肛瘺診斷簡捷、可靠的影像學方法，價格低廉且操作簡單，被患者廣泛接受。同時超聲顯像對軟組織分辨率高，可依據檢查結果對肛瘺進行分型，定位內口，為手術提供指導[13]。但二維超聲只能反映病變的二維斷面，對疾病形態的整體性反映不佳，對復雜病變結構的認識不夠準確[14]。近年來經直腸三維超聲開始應用于臨床，其在保留二維超聲成像所有信息的同時，可以提供非常形象、直觀的三維立體圖像，顯示感興趣區的立體形態、內部結構、表面特征和空間位置關系，立體顯示肛管直腸各層解剖結構，做到精確測量容積和體積，發現肛瘺的內口和竇道走行，有助于疾病的定位、定性、定量診斷[15]。經直腸三維超聲是在二維超聲的基礎上發展起來的。肛瘺的瘺管聲像圖上整體表現為管狀低回聲或低-無回聲，邊界清晰，內見無回聲及高回聲光斑間雜[16]。二維超聲僅能從二維切面觀察病變部位及瘺管走形，而經直腸三維超聲運用三維立體成像技術，可從多角度進行觀察，從而得到更加準確的病灶信息，為手術治療提供參考依據[17]。

本研究結果顯示，53例患者經手術后證實均存在內口，EAUS組術前診斷正確率為93.3%，明顯高于TRUS組的56.5%（P<0.05）；在不同分型瘺道診斷中，EAUS組對括約肌間型、經括約肌型、括約肌外型及括約肌上型的術前診斷正確率均高于TRUS組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）。三維肛管直腸腔內超聲可同時從多個角度獲取病變部位的超聲圖像，得到二維超聲所不能提供的第三平面和結構間的空間關系，完整直觀地顯示與括約肌的關系以及瘺管的走行，對于瘺管是否穿過肛管內括約肌及黏膜層的連續性做出準確判斷，進而對內口位置做出準確的定位[18]。同時EAUS在三維空間內多角度多切面的觀察，對瘺管的走行與分布，主管、支管與括約肌的關系進行追蹤，因此對支瘺的診斷準確率較高[19]。本研究手術證實53例患者存在支瘺者34例，EAUS組術前診斷正確率為89.5%，明顯高于TRUS組的53.3%（P<0.05），與文獻[20]報道一致。

在肛瘺類型的術前診斷方面，有報道指出EAUS對高位復雜性肛瘺的診斷效果不佳，但近年來隨著技術的改進，人們對其進行了不斷完善。如將EAUS與直腸內水囊相結合的方法，從而有效避免了因探頭與直腸黏膜層貼合不緊而產生偽像的缺陷，同時水囊也可為高位復雜性肛瘺的檢查提供了透聲窗，可減少聲衰，使顯像更清晰；此外也可將EAUS與造影劑結合，當造影劑由外口注入瘺管時會有氣泡產生，造影劑可借由氣泡所形成的壓力穿過狹窄的瘺管，使回聲增強，進而改善觀察結果，有效彌補了EAUS對高位復雜性肛瘺診斷的不足，提高了診斷準確率。endprint

綜上所述，EAUS所獨有的三維立體成像技術對于肛瘺診斷具有獨特優勢，對于肛瘺內口、肛瘺支瘺診斷效果均優于TRUS，雖對高位復雜性肛瘺診斷效果不佳，但可通過與直腸內水囊或超聲造影劑相結合的方法進行彌補和完善，使此項技術更趨于高效與實用，因此可作為肛瘺術前檢查的有效的診斷技術在臨床進行推廣。

參考文獻

[1]羅敏，智建文，賈菲，等.肛瘺手術失敗與復發的回顧性研究[J].中醫學報，2011，26（6）：657-658.

[2] Lin S，Jiang H G，Chen Z H，et al.Meta-analysis of robotic and laparoscopic surgery for treatment of rectal cancer[J].World

J Gastroenterol，2011，17（47）：5214-5220.

[3]鄭曉怡，王福娣.中醫掛線療法在肛瘺治療中的應用[J].實用中醫內科雜志，2012，26（12）：61-62.

[4] Buchanan G N，Bartram C I，Williams A B，et al.Value of Hydrogen Peroxide Enhancement of Three-Dimensional Endoanal Ultrasound in Fistula-in-Ano[J].Dis Colon Rectum，2005，48（1）：141-147.

[5]王永剛，丁健華，趙克.肛瘺術前評估方法的研究進展[J].世界華人消化雜志，2014，22（16）：2265-2270.

[6]張春輝，崔維玉，劉艷.兩種手術方式治療括約肌外肛瘺臨床療效比較[J].結直腸肛門外科，2013，19（2）：89-91.

[7] Gong J，Shi D B，Li X X，et al.Short-term outcomes of laparoscopic total mesorectal excision compared to open surgery[J].World J Gastroenterol，2012，18（48）：7308-7313.

[8]金玉明，陸堅，洪桂榮，等.腔內超聲診斷肛瘺的臨床價值[J].上海醫學影像，2011，20（3）：232-233.

[9] Chen K，Zhang Z，Zuo Y，et al.Comparison of the clinical outcomes of laparoscopic-assisted versus open surgery for colorectal cancer[J].Oncol Lett，2014，7（4）：1213-1218.

[10]凌香，谷云飛.肛瘺的影像學診斷研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（7）：797-798.

[11] Sajid M S，Ahamd A，Miles W F，et al.Systematic review of oncological outcomes following laparoscopic vs open total mesorectal excision[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6（5）：209-219.

[12]易秉強，王振軍，楊新慶.解讀肛周膿腫和肛瘺治療指南[J].中國臨床醫生，2008，36（8）：77-79.

[13]唐漢鈞.中醫外治綱要（上）-中醫外治歷史溯源與傳承發展[J].中醫外治雜志，2014，23（4）：3-5.

[14]吳長君，吳國柱.肛瘺的超聲診斷進展[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2012，9（4）：287-288.

[15] Gonzalez-Ruiz C，Kaiser A M，Vukasin P，et al.Intraoperative physical diagnosis in the management of anal fistula[J].Am Surg，2006，72（1）：11-15.

[16]李劍，王顥，錢國軍，等.經直腸腔內三維超聲在肛瘺診斷中的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2015，17（2）：124-125.

[17]李明康.三維超聲在直腸肛管常見疾病診斷中的應用進展[J].山東醫藥，2014，54（20）：91-93.

[18]徐飛，宋新江，章萍，等.三維超聲聯合三維斷層超聲顯像和容積對比成像技術在肛瘺診斷及分類中的應用價值[J].中華醫學超聲雜志（電子版），2014，11（11）：49-51.

[19]陳紅燕，詹維偉，王棟華，等.三維超聲在肛瘺內口定位中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2016，24（2）：126-129.

[20]何瑾，林富林，于鵬，等.肛腸三維超聲在肛周膿腫并肛瘺檢測中的應用[J].浙江臨床醫學，2014，16（3）：459-460.

（收稿日期：2017-08-21） （本文編輯：董悅）endprint