臍內側襞在鏡下治療小兒腹股溝疝中的應用研究

黃河+王艷杰

【摘要】 目的：探討臍內側襞在治療小兒腹股溝斜疝中的療效。方法：回顧性分析2011年6月-2016年6月期間本院完成腹腔鏡鏡下疝囊高位結扎聯合臍內側襞修補的腹股溝疝患兒153例為A組，同期行腹腔鏡下單純疝囊高位結扎治療小兒腹股溝疝137例為B組，比較兩組患者的術中、術后情況。結果：與B組比較，A組術后復發率明顯降低（P<0.05），但手術時間略長（P<0.05）；兩組患兒術后并發癥、術后恢復時間、住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：腹腔鏡疝囊高位結扎加用臍內側襞覆蓋內環口治療小兒腹股溝斜疝，符合生理解剖，未增加不適感，可明顯降低術后復發率，尤其適用于巨大小兒斜疝及大齡斜疝患兒，拓寬了腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的指征。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 腹股溝斜疝； 小兒； 臍內側襞

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of medial umbilical ligament in the treatment of children with indirect inguinal hernia.Method：A retrospective method was used to compare the clinical data of 290 children with inguinal hernia in our hospital were selected from June 2011 to June 2016，of which 153 cases received laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring as group A，137 cases underwent laparoscopic hernial sac high ligation as group B.Result：Compared with group B，the recurrence rate of group A was significantly lower（P<0.05），but the operation time of group A was slightly longer（P<0.05）.There were no significant differences in the postoperative complications，postoperative recovery time，hospitalization expenses between of two groups after operation （P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hernial sac high ligation and medial umbilical ligament covering internal ring in treating for pediatric indirect inguinal hernia，consistent with anatomically and physiologically，without increasing discomfort，can distinct reduce the recurrence rate，it is suitable especially for huge inguinal hernia in children and inguinal hernia in teenagers，can widen the indications for laparoscopic treatment of indirect inguinal in children.

【Key words】 Laparoscope； Indirect inguinal hernia； Child； Medial umbilical ligament

First-authors address：Langfang Fourth Peoples Hospital，Langfang 065700，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.035

近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下疝囊高位結扎因其創傷小，恢復快，住院時間短，術中能發現對側隱匿性疝等優點，得到越來越多的臨床醫生及患兒家屬的認可。然而，與傳統手術方式相比，腹腔鏡下疝囊高位結扎在降低術后疝復發率方面并無明顯改善，尤其是對巨大小兒斜疝、復發疝及大齡患兒斜疝。鑒于此，為進一步降低復發率，筆者在腹腔鏡下疝囊高位結扎的基礎上加用了臍內側襞覆蓋內環口治療小兒腹股溝疝，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年6月-2016年6月期間本科室收治的小兒腹股溝疝患者290例，其中行鏡下疝囊高位結扎聯合臍內側襞修補術153例為A組，行單純疝囊高位結扎137例為B組。A組中男147例，女6例；單側疝138例，雙側疝15例，復發疝4例。B組中男130例，女7例；單側疝125例，雙側疝12例，復發疝2例。分型采用中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組（2003）標準分型，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。病例納入條件：年齡1～14歲，凝血功能正常，不合并心肺疾病能耐受手術的腹股溝疝患兒。所有患兒術后隨訪1年以上，兩組患者的年齡、體重指數、疝分型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡鏡下疝囊高位結扎術 全麻成功后患者取平臥位，臀部適當墊高，保持頭低足高位（15°～20°），術野常規消毒鋪巾。在臍皺褶下方約0.3 cm弧形切口，插入氣腹針建立CO2氣腹（<3歲患兒氣腹壓力5～6 mm Hg，>3歲患兒7～9 mm Hg）[1]。穿刺3 mm Trocar，置入腹腔鏡，行腹部探查，了解內環口大小及對側是否存在隱性內環口未閉。若對側存在隱性腹股溝疝，則對側行單純疝囊高位結扎處理。腹腔鏡直視下于臍水平線患側3 cm處做3 mm戳孔，伸入操作鉗。腹腔鏡直視條件下，于患側內環口在體表的投影位置行一約0.2 cm小切口，置入帶有4號線的雪橇針，自內環口內半圈經腹膜外自上而下穿行，直達內環口的下方中點處，之后雪橇針刺入腹腔，并將線頭引入腹腔，再經腹壁同一切口進入鉤針，并沿內環口的外半圈經腹膜外潛行至內環口下方中點處進入腹腔，注意避開精索血管及輸精管，從而使內環口形成一個荷包，鉤針將縫線帶出腹腔，并將縫線收緊，從而關閉內環口，線頭于體外埋入腹壁切口皮下。endprint

1.2.2 腹腔鏡鏡下疝囊高位結扎聯合臍內側襞修補術 腹腔鏡下疝囊高位結扎術同前，在關閉內環口后，使用雪橇針自腹壁外同一小切口將縫線帶入腹腔內，使用操作鉗將臍內側襞向內環口牽拉，將帶有縫線的雪橇針自臍內側襞邊緣處穿過，并從同一小切口使用鉤針將縫線帶出腹腔，體外打結埋于皮下，注意需重復2～3針，以使臍內側襞完全覆蓋于內環口。見圖1。

2 結果

A組手術時間略長，15～32 min，平均21.2 min；術中發現對側隱匿性疝13例，一并予以疝囊高位結扎處理；麻醉清醒后6 h可正常進食，下床活動；住院期間患兒無發熱、陰囊水腫、陰囊積氣、醫源性隱睪、線結反應、切口感染等并發癥發生；術后隨訪6～64個月，平均35.2個月，無復發，無腹股溝區不適感，1例術后戳孔疝，經再次手術治愈。B組手術時間10～20 min，平均15.3 min，術中發現對側隱匿性疝11例，一并予以疝囊高位結扎處理；麻醉清醒后6 h可正常進食，下床活動；住院期間無并發癥發生；術后隨訪6～64個月，平均36.3個月，2例復發，無腹股溝區不適感，1例術后并發同側睪丸鞘膜積液，經再次手術治愈。對兩組的單側手術時間、術后住院時間、術后并發癥、術后復發率及住院費用比較，A組手術時間較長，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后住院時間、術后并發癥、住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；A組術后復發率低，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

臨床上把疝囊降至陰囊底部，且疝囊直徑>6 cm，內環直徑達到2 cm的小兒腹股溝疝，定義為巨大腹股溝疝[2]。對于巨大腹股溝疝、復發疝以及大齡兒童（8～14歲）腹股溝疝，單純行疝囊高位結扎術后復發率高[3-4]。盡管傳統觀念認為小兒腹股溝疝單純行疝囊高位結扎即可達到治療目的[5-6]，但臨床上多為此類患兒行腹股溝疝修補術，即在疝囊高位結扎后，行腹股溝管前壁修補。因腹腔鏡下難以行小兒疝修補術，此類患兒多為腹腔鏡手術的禁區，文獻鮮有報道為此類患兒單純行腹腔鏡下疝囊高位結扎術。

針對疝復發的主要因素，本院自2011年6月開始，對此類患兒在腹腔鏡疝囊高位結扎的基礎上，加用了臍內側襞覆蓋內環口治療小兒腹股溝斜疝，153例中術后隨訪無一例復發。本術式采用了臍內側襞封堵內環口，有效地封閉了內環口與海氏三角部位，起到修補內環的目的，使其恰到好處地發揮作用，加固了內環口處的腹壁，進一步確保了對疝囊頸的有效封閉[7]，從而起到了降低術后疝復發的作用。

臍內側襞為腹壁內側的皺襞，是胚胎時期臍動脈閉鎖形成的，表面覆以腹膜，在腹腔鏡下清晰可見。臍內側襞距腹股溝疝內環口的距離0.3～1.5 cm不等，非牽引狀態下臍內側襞的寬度0.3～3.5 cm不等，用操作鉗將其牽引覆蓋在內環口上加強了腹壁，有高位結扎及臍內側襞覆蓋的雙重修復，疝治療效果更加牢靠，即使結扎線滑脫也不容易復發，對疝環口大者、復發疝及大齡兒童尤其適合。

本術式的優點：（1）相比于傳統手術，本術式不解剖腹股溝管，不需分離提睪肌、精索組織，避免了傳統手術可能造成的局部組織粘連及提睪肌、精索動靜脈、神經、輸精管的損傷，進而可避免術后陰囊血腫、醫源性隱睪等并發癥發生[8-9]，同時可以達到真正意義上的疝囊高位結扎[10-11]，以及因腹股溝疝修補而造成的腹股溝區疼痛、不適等癥狀，術后第二天即可下床活動。而且可同時探查對側內環口，及時發現隱匿性斜疝[12-14]，一并行疝囊高位結扎術，避免術后再次手術的風險。（2）相比于腹腔鏡下疝囊高位結扎術，無需增加手術切口，充分利用臍內側襞的自體解剖特征，覆蓋于內環口周圍，從而加固了內環口處的腹壁，起到了預防術后疝復發的作用，彌補了腹腔鏡下單純疝囊高位結扎的缺陷。該手術方法對于腹壁內環口直徑>2 cm、內環口較為松弛的巨大疝以及復發性疝者亦可適用[15-18]。

術中注意事項：（1）氣腹壓力不可過高，一般小于3歲患兒氣腹壓力設置為5～6 mm Hg，大于3歲患兒設置為7～9 mm Hg，腹壓越低，手術越安全。（2）選擇內環口體表穿刺點時，筆者建議根據左右位置的不同，選取鏡下1～2點（左側）或10～11點（右側）處更容易。因為這樣進針后，在完成內側半周縫合時氣腹針與精索和輸精管的夾角<180°，在跨越時能較容易通過[19]。也有文獻[6，20]報道穿刺點在內環口上方12點處，筆者發現此處穿刺在雪橇針跨越輸精管、精索時與輸精管大致成180°，操作較困難，術中大都需要操作鉗的輔助。（3）為降低術后切口異物感及預防切口感染，盡量將線結深埋皮下，筆者的經驗是在退出雪橇針前沿同一徑路刺入鉤針于腹膜外，然后退出雪橇針，這樣使兩線在腹膜外即相遇，從而使線結深埋皮下。（4）縫合臍內側襞覆蓋內環口時，盡量靠近臍內側襞邊緣縫合，以免張力過大。如因患兒個體差異，臍內側襞張力過大，可利用電凝鉤適當游離以減小張力。（5）為降低術后復發率，筆者推薦使用2-0不吸收縫線，盡量不用可吸收縫線[21]。（6）穿刺針于腹膜外繞行疝囊內半圈時一定要注意避開精索血管及輸精管，以免損傷。（7）皮下打結前要把遠端疝囊內的氣體擠回腹腔。（8）手術結束后，將腹腔鏡放入Trocar內，先退Trocar，后退腹腔鏡，以防大網膜組織在殘余氣腹壓力下疝出。

綜上所述，對于那些單純行疝囊高位結扎復發率高的巨大疝、復發疝及大齡兒童的腹股溝疝，行腹腔鏡下疝囊高位結扎聯合臍內側襞覆蓋內環口手術不失為一種比較好的選擇。

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（收稿日期：2017-08-14） （本文編輯：周亞杰）endprint