鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的臨床介入治療分析

阮德斌+張湛輝+黎廣慶+李凱濱

【摘要】 目的：分析鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的臨床介入療效。方法：回顧性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血患者30例的臨床資料，按照治療方法不同分為對照組和觀察組，每組各15例，對照組給予頸外動脈結扎止血治療，觀察組給予臨床介入治療，比較兩組患者的臨床療效。結果：觀察組臨床總有效率為100%（15/15），明顯高于對照組的73.33%（11/15），比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血臨床介入治療的療效確切，具有較高的安全性，且有助于患者的頸動脈血液循環，減少其破裂出血的可能，值得臨床推廣實施。

【關鍵詞】 鼻咽癌； 放療； 后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血； 介入治療

【Abstract】 Objective：To analyze the curative effect of interventional therapy of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma.Method：The clinical data of 30 cases with rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma in our hospital from March 2009 to March 2017 were retrospectively analyzed，according to different treatment methods，they were divided into control group and observation group，15 cases in each group.The control group was treated with external carotid artery ligation and hemostasis，and observation group was given clinical interventional treatment.The clinical efficacy of two groups was compared.Result：The total effective rate of observation group was 100%（15/15），which was significantly higher than 73.33%（11/15） of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical interventional treatment of rupture and hemorrhage of internal carotid artery pseudoaneurysm after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma has exact curative effect，with high safety，and can help patients with the carotid artery blood circulation，reduce the possibility of rupture and bleeding，worthy of clinical implementation.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma； Radiotherapy； Posterior internal carotid artery pseudoaneurysm rupture hemorrhage； Interventional therapy

First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526040，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.037

鼻咽癌是臨床常見和多發的病癥，放射治療是其臨床主要方法，且5年存活率在半數以上。放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血為常見預后后遺癥，探討疾病發展規律，實踐對患者的科學有效治療，還需要在臨床實踐中做進一步的努力和深化。腫瘤介入治療以手術切除作為首選治療方案，尤其是早期患者，實施必要的放化療治療，配合調節劑和中藥治療。手術排除心臟、肺臟、腎臟等器質性病變的患者以及肝細胞沒有轉移的患者介入治療損傷小，恢復快，費用低，整個介入的過程就是通過靜脈直接到達鼻咽部位，在病灶部位，注射硬化劑，使得腫瘤不再進一步長大，或者緩解長大速度[1-2]。為探討鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的臨床介入治療療效，特選取本院收治的鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血患者30例為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年3月-2017年3月本院收治的鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血患者30例的臨床資料，患者均符合《實用醫學》的診斷標準。納入標準：頭顱CT示雙額骨粉碎性骨折，右側向內輕度移位，眶骨、上頜骨及前顱窩廣泛骨折，雙側鼻道、副鼻竇內有大量血液充填，左島葉、左額硬膜下各有少量血腫；淺昏迷狀態、躁動不安，頭面部廣泛腫脹，右額頂部凹陷畸形，右眉弓外端有3 cm皮膚裂口，左眼瞳孔略大于右眼，光反射稍遲鈍，右眼瞳孔光反射靈敏；雙鼻腔有血跡，左外耳道有血性液體流出。排除標準：外傷后繼發性出血者；嚴重合并癥及其出血嚴重者；血液循環障礙者。按照治療方法的不同分為對照組和觀察組，每組各15例。對照組中男endprint

9例，女6例，年齡45～53歲，平均（48.00±1.25）歲；觀察組中男10例，女5例，年齡46～52歲，平均（48.00±1.75）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予頸外動脈結扎止血治療，觀察組給予臨床介入治療，具體如下：患者取仰臥位，消毒，鋪巾，局麻，采用Seldinger技術穿刺股動脈，以5F獵人頭導管置于出血側頸總動脈開口處，以DSA影像造影對栓塞部位進行治療。行DSA選擇性全腦血管造影顯示假性動脈瘤的部位后，以可解脫球囊閉塞患側頸內動脈和動脈瘤，解脫前觀察30 min，無異常表現后解脫球囊。解脫球囊后行對側頸內動脈、同側椎動脈造影，了解側支循環情況，側支循環良好者介入治療成功。因頸內動脈閉塞試驗不能耐受者，選用微彈簧圈栓塞頸內動脈介入治療。比較兩組患者的臨床療效。

1.3 療效判定標準 將臨床療效分為控制、顯效、無效，控制：患者臨床癥狀體征得到控制，治療后安全度過危險期；顯效：患者的臨床癥狀有所緩解，需要二期手術鞏固治療；無效：患者生命體征惡化，患者病情加重或死亡。總有效=控制+顯效。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組臨床總有效率為100%明顯高于對照組的73.33%，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

鼻咽癌放療后所致的頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血是化療治療中的致命性并發癥，多見于復發病例，根據分期的不同，患者伴有不同的臨床癥狀，如早期患者可見鼻腔出血，單側鼻塞，單耳疼痛、耳鳴、聽力減退，偏頭痛，單側口眼歪斜，頸部腫塊；晚期患者可見頸淋巴結腫大，視力障礙，神經障礙，顱神經損害，癌細胞轉移，惡病質或大出血，鼻咽血管破裂出血，咽喉堵塞，呼吸系統困難癥狀，不僅對營養物質的攝入有極大影響，且長期不愈還極易產生慢性衰竭和惡變質乃至遠端轉移和放射性損傷，尤其可導致多次大出血，預后效果不佳。一旦出血不可控，對患者的生命健康安全將帶來極大損害，頸外動脈結扎止血治療往往不能達到治療效果[1-2]。介入室全麻或局麻下行覆膜支架置入術，通過成功植入覆膜支架且確保頸動脈破裂處完全閉塞，術后病程平穩，同時也為避免神經系統并發癥提供了重要的技術支持條件[3]。鼻咽癌放療后大出血的止血方法有很多，包括前、后鼻孔填塞、前后鼻孔聯合填塞、鼻腔氣囊填塞、頸動脈結扎、血管介入栓塞等，各方法的使用范圍各不相同，臨床醫生需要靈活掌握各方法的特點，及時有效地運用，常可見效明顯。頸外動脈結扎止血起效不明顯可能是因為鼻咽癌致使鼻咽部側支循環豐富，鑒于病例特性，實施介入治療，已成為其他治療中無可比擬的優點特性。

文獻[4]發現，臨床上加強鼻咽部檢查及強化術后隨診，可避免肝癌合并鼻咽癌的多原發癌，這對提高預后效果，具有重要的臨床價值。文獻[5]顯示，經導管動脈內推注聚乙烯醇（PVA）或明膠海綿顆粒進行栓塞介入治療后，技術成功率為100%，術后24 h評估即時止血效果，活動性止血效果減少了15例，介入栓塞治療后，頜面部明顯腫脹、疼痛2例；頜面部腫脹疼痛、麻木不適以及不同程度的張口困難7例，沒有出現腦梗死、面癱、失明等與異位栓塞相關的嚴重并發癥，介入治療取得了良好的治療效果。1例患者的臨床資料研究和記錄中，鼻咽部及口腔潰瘍活組織檢查，病理提示未見鼻咽癌復發，療效確切[6]。應用覆膜支架治療假性動脈瘤近期療效良好，但遠期療效還需進一步觀察，尤其做好臨床診治工作[7-9]。經鼻內鏡手術頸內動脈損傷防控措施中，重視影像學檢查，術中精確定位判斷、規范手術操作和果斷止血處理，術后積極尋求血管損傷修復的多學科合作，可有效降低頸內動脈損傷及其造成的手術風險，提高治療成效[10]。覆膜支架作為一種新型的血管內介入材料，置入血管內可以覆蓋病變和相對不正常的移行部分，將血管病變隔絕于血流之外，為外傷性顱外段頸內動脈假性動脈瘤的治療提供了新的選擇[11]。外傷性鼻衄應盡早進行介入栓塞治療，是微創治療鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血患者的有效方法[12]。對局部晚期NPC進行新輔助DOC和DDP治療后，需要將介入治療作為防范和治療術后并發癥的有效方法[13]。在臨床狹窄方面，患者需要抗凝，而假性動脈瘤需要通過介入放射學栓塞。不可否認放射治療在頭頸部腫瘤學領域的治療效果，但由此而引起的并發癥應在連續評估患者時予以考慮[9，14]。用球囊栓塞頸內動脈破裂處，對鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血止血效果確切[15-16]。

本研究分析鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的臨床介入治療療效，結果顯示，觀察組臨床總有效率為100%（15/15），明顯高于對照組的73.33%（11/15），比較差異有統計學意義（P<0.05），介入效果值得臨床推廣實施，且與文獻[17-18]的觀點相契合。假性動脈瘤通過介入放射學栓塞治療中，DSA介入治療作為防范和治療術后并發癥的有效方法，對鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的止血效果確切。本研究循證鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血破裂部位，行DSA選擇性全腦血管造影，顯示假性動脈瘤的部位后，再選用介入治療。外傷性頸內動脈假性動脈瘤自愈的可能性極小，一旦確診應盡早治療。

頸外動脈是口腔頜面部血液供應的主要來源，因此，阻斷結扎、結扎切斷頸外動脈主干或其分支仍不失為預防和處理頜面部手術術中出血的重要和有效的方法之一[19-20]。由于頜面頸部血管側支循環較多，在臨床上雙側頸外動脈結扎的止血效果比單側結扎更佳，但要注意其適應證，正確選擇。血管造影動脈栓塞法對出血部位明確的患者，具有準確、迅速、安全等特點，尤其對鼻咽頂后壁和側壁出血者，“圓枕型（直徑1.2～2.5 cm，長1.5～2.5 cm）”碘仿凡士林紗布栓子，常規后鼻孔填塞法把栓子送入鼻咽部，栓子固定于前鼻孔處的橡皮墊上。本研究對照組大出血治療無效4例，其中張口困難，后鼻孔填塞無法實施1例；體質虛弱，氣管切開不耐受1例；缺乏有經驗的醫生進行適時搶救1例；缺乏治療信心，放棄治療1例。endprint

在以血管內介入治療為主治療策略的方法，尤其是正確選擇可解脫球囊、微彈簧圈及覆膜支架等治療措施能取得較好療效并可降低術后并發癥和死亡率，而針對基層醫院和急救中，促使側支循環建立的直接結扎一側頸總動脈或一側頸內動脈死亡率為50%，臨床治療中應慎用。本研究結果顯示，臨床介入治療治療更值得推行，以減少病死率，避免腦梗死、面癱、失明等與異位栓塞相關的嚴重并發癥以及張口困難等癥狀，改善患者的預后生活質量。

綜上所述，鼻咽癌放療后頸內動脈假性動脈瘤破裂大出血的臨床介入治療的療效確切，具有較高的安全性，且有助于患者的頸動脈血液循環，減少其破裂出血的可能，值得臨床推廣實施。

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（收稿日期：2017-08-11） （本文編輯：董悅）endprint