血清HBV DNA水平及抗病毒治療對HBV相關性肝細胞癌患者術后預后的影響

李巧媚 周華邦 葉斌 胡和平

原發性肝癌是世界范圍內第六大常見惡性腫瘤，在腫瘤死因中排名第三[1]。而慢性HBV感染是發生肝細胞癌（HCC）重要的危險因素[2]。在治療上，根治性切除是治療HCC的主要方法[3]。然而術后復發仍是患者難以獲得長期生存的主要原因[4]。臨床上，HBeAg、AST、乙型肝炎病毒 DNA（HBV DNA）、谷氨酰轉移酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（AKP）、凝血酶原時間（PT）、甲胎蛋白（AFP）、腫瘤數目、腫瘤直徑、腫瘤切距、腫瘤包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、腫瘤病理學分期（pTNM）均與腫瘤復發相關。近年來許多研究發現HBV復制活躍也增加了HCC患者術后復發的風險，是患者遠期復發（＞2年）的獨立危險因素[5-10]。抗病毒治療是抑制HBV復制的主要措施。雖然大多數研究表明HCC患者切除術后抗病毒治療與未抗病毒治療的無瘤生存率有差異，但由于抗HBV治療的復雜性、藥物的多樣性導致抗病毒治療的作用仍然比較模糊，有待進一步研究[11-14]。本文主要研究影響HCC患者根治性切除術后復發的危險因素，進一步探討HBV DNA水平及術后抗病毒治療對HCC患者預后的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年8月在上海東方肝膽外科醫院行HCC根治性切除術的患者共1 665例，均經術后病理證實為HCC。剔除其中不符合入選標準的964例：HBsAg陰性205例；術前HBV DNA不詳46例；合并丙型病毒肝炎（HCV）感染8例；術前肝臟腫瘤破裂出血47例；曾行肝臟腫瘤切除術26例；曾行肝臟腫瘤消融（PRFA）10例；曾行肝動脈化療栓塞術（TACE）105例；曾行肝臟腫瘤放射術3例；曾行酒精注射術2例；術前或術后3個月內發現肝外轉移灶22例；術后3個月內肝內腫瘤復發196例；因手術后并發癥死亡59例；死于其它系統疾病15例；復發前失訪220例；最后納入研究的病例為701例。其中男611例，女 90例，年齡 13～79（50.9±10.7）歲；HBeAg陽性 207 例（29.5%），肝硬化467例（66.6%），HBV DNA≥2 000U/ml 391例（55.8%）；腫瘤分期：Ⅰ期 396例（56.5%），Ⅱ期184例（26.2%），Ⅲ期119例（17.0%），ⅣA期2例（0.3%）。701例患者中，抗病毒資料不詳75例，抗病毒治療不規范44例，進行規范的抗病毒治療或未接受過抗病毒治療582例。術前或術后均未進行抗病毒治療180例（30.9%），曾經或正在接受抗病毒治療402例（69.1%）。為了排除HBV DNA水平對抗病毒分析產生的影響，選擇術前HBV DNA≥2 000U/ml，且術前1個月內或術后立即開始接受抗病毒治療的221例患者納入抗病毒組；選擇術前HBV DNA≥2 000U/ml，且在術前或術后均未進行抗病毒治療的64例納入未抗病毒組。在抗病毒組與未抗病毒組總體生存率的比較中，排除失訪的患者，納入抗病毒組患者為205例，未抗病毒組患者為51例。接受抗病毒治療的患者均符合亞太地區慢性乙型肝炎治療共識中的抗病毒指征。所有患者均行根治性切除術（完整切除所有肉眼可見的腫瘤病灶）；經術后病理組織學檢測切緣未見腫瘤細胞；術后3個月內未見腫瘤復發或轉移。HCC的分期根據美國癌癥聯合委員會及國際抗癌聯盟（AJCC/UICC）共同頒布的第7版TNM分期標準[15]。

1.2 方法

1.2.1 乙肝三系及生化指標檢測 乙肝三系采用免疫熒光試劑盒（德國羅氏制藥有限公司）。血常規、肝功能、凝血功能均采用系統的自動化檢測技術（連續多通道自動分析儀，美國泰克尼康儀器公司）。AFP檢測采用熒光免疫法（放射免疫試劑盒，瑞士亞特斯診斷公司）。HBV DNA檢測采用標準的商業化診斷試劑盒（上海科華實驗有限公司），從血清中提取100μl用于HBV DNA定量檢測，根據說明書操作，最后洗脫的容積為2 μl。提取出的DNA用相同的試劑盒放入快速實時PCR系統（美國應用生物系統公司）。為了保證檢測的特異性及防止診斷誤差，檢測范圍在1 000～10 000 000 U/ml。

1.2.2 隨訪 所有患者在根治性切除術后第1年內每月行肝臟B超及AFP檢查，至少每3個月行肝臟增強CT或MRI檢查1次，1年后每3個月行AFP、肝臟增強CT或MRI檢查。對于抗病毒治療的患者，至少每3個月檢測肝功能、HBsAg、HBeAg及血清HBV DNA 1次，對于使用抗病毒藥物阿德福韋酯或替比夫定的患者，至少每6個月檢測腎功能或肌酸激酶1次。對于未行抗病毒治療的患者，每3～6個月檢測肝功能及血清HBV DNA 1次。當AFP異常或腹部B超檢查提示肝內可疑占位時，均行肝臟增強CT或MRI檢查，如有必要行PET-CT檢查排除其它器官轉移。復發患者根據腫瘤負荷、肝臟儲備功能及整體狀況作出評估，給予相應的綜合治療包括再次手術、TACE、PRFA、酒精注射、放療治療及肝臟移植術等方法，進一步延長患者生存時間或改善生活質量。該研究主要的隨訪終點為腫瘤復發，其次為患者死亡，隨訪截止日期為2016年11月1日。

1.3 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier法計算患者術后累積復發率，采用log-rank法得出復發的危險因素，并采用Cox比例風險回歸模型確定復發的獨立危險因子。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC患者術后復發的單因素及多因素分析見表1。

表1 HCC患者術后復發的單因素及多因素分析

由表1可見，701例患者中出現腫瘤復發450例（64.2%）。患者1、3、5年的復發率分別為29.4%、53.5%、61.1%。單因素分析顯示HBeAg陽性、AST＞37U/L、HBV DNA≥2 000U/ml、γ-GT＞61U/L、AKP＞129U/L、PT＞13s、AFP＞20μg/L、腫瘤個數≥2、腫瘤直徑越大、腫瘤切距＜1cm、腫瘤無包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、肝硬化、腫瘤pTNM分期越高，患者術后復發的風險越高（P＜0.05或0.01）。采用Cox比例風險模型對這些因素進行分析，發現 HBeAg陽性、γ-GT＞61 U/L、PT＞13s、腫瘤個數≥2、腫瘤直徑越大、門靜脈癌栓及腫瘤切距＜1cm均為HCC復發的獨立危險因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 HCC患者術后抗病毒組與未抗病毒組生化及臨床病理特征的比較 見表2。

表2 HCC患者術后抗病毒組與未抗病毒組生化及臨床病理特征的比較[例（%）]

由表2可見，兩組除了肝硬化比例差異有統計學意義外（P＜0.01），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 HCC患者術后抗病毒組與未抗病毒組預后的比較見圖1。

由圖1可見，兩組術后復發率、病死率均呈上升趨勢。抗病毒組1、3、5年復發率為26.7%、46.6%和54.8%，均明顯低于未抗病毒組1、3、5年復發率（42.2%、60.9%和 71.9%），差異有統計學意義（P＜0.01）（圖 1a）。根據腫瘤復發的時間進行分層分析，抗病毒組3年、5年復發率為11.3%和24.8%，均低于未抗病毒組3年、5年復發率17.0%和40.0%，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1b）。抗病毒組1年、2年復發率為26.7%和39.8%，均低于未抗病毒組1年、2年復發率42.2%和53.1%，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1c）。抗病毒組總體生存率高于未抗病毒組，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖1d）。

3 討論

PLC是我國常見的惡性腫瘤之一。已有的研究結果表明與HCC患者術后復發的相關因素包括腫瘤負荷方面如腫瘤個數、腫瘤大小、門靜脈有無侵犯等，肝臟儲備能力方面如白蛋白水平、PT水平及Child-pugh分級等[16-17]。在我國，HBV感染是導致肝硬化和HCC的主要病因之一。抑制HBV復制是減輕肝臟炎癥，維持ALT水平的關鍵因素。近年來，隨著核苷（酸）類似物、長效干擾素等抗病毒藥物的問世，慢性乙型肝炎（CHB）臨床抗病毒治療取得了顯著進展。近幾年的研究表明HCC患者手術時HBV DNA較高或術后持續較高的HBV DNA是術后復發的另一個重要的危險因素，但是一些研究發現抗病毒治療并不能降低HCC患者根治性切除術后近期復發率，只能降低其遠期復發率，另一些研究結果則不相同，在對HCC根治性切除術后總體生存率方面的比較，抗病毒治療的結果也不盡一致[18-21]。有研究顯示，對于HBeAg陰性且HBV DNA低水平復制的CHB患者也應采取積極的抗病毒治療，恩替卡韋可推薦作為一線抗病毒治療藥物[22]。

圖1 抗病毒組與未抗病毒組預后的比較[a：抗病毒組術后復發率較未抗病毒組低；b：抗病毒組術后遠期（＞2年）復發率較未抗病毒組低；c：抗病毒組術后近期（≤2年）復發率較未抗病毒組低；d：抗病毒組術后總體生存率較未抗病毒組高]

本研究發現HBeAg陽性、腫瘤多發、腫瘤直徑較大、腫瘤無包膜、門靜脈癌栓、微血管癌栓、肝硬化等均為HCC患者術后復發的危險因素，多因素分析顯示，HBeAg陽性、腫瘤個數多發、腫瘤直徑較大、門靜脈癌栓及腫瘤切距＜1cm等均為HCC患者術后復發的獨立危險因素，這些結果均與早些的研究結果一致。在抗病毒治療方面，本研究也提供了很好的結果，首先比較抗病毒組與未抗病毒組患者的生化及臨床病理學特征。發現兩組除了在肝硬化方面有顯著差異，在其它方面差異均無統計學意義，一方面證實兩組患者的可比性，另一方面因肝硬化為抗病毒治療的指征之一，這也符合抗病毒治療的實際情況，且抗病毒組患者肝硬化比例更高，抗病毒治療后患者的復發率低，證實抗病毒治療的價值。本研究結果顯示，抗病毒組患者的復發率及總體生存率均優于未抗病毒組，且在分層分析中抗病毒組患者無論近期復發率還是遠期復發率均低于未抗病毒組，且差異均有統計學意義。本研究樣本量大，納入標準嚴格，隨訪時間長，隨訪結果可靠。研究的不足之處包括納入抗病毒研究的病例數較少，因為部分患者的抗病毒資料不詳，抗病毒不規范，失訪病例較多。由于近幾年抗病毒藥物的廣泛應用，未抗病毒治療的病例數較少，未研究比較各種抗病毒藥物發生耐藥等情況下對HCC患者術后復發及生存的影響；另一方面本研究屬于回顧性分析，很多結論不能得出因果關系，只能提出假設，仍然需要前瞻性研究進一步證實。

總之，血清HBV DNA水平及抗病毒治療與HBsAg陽性HCC患者行根治性切除術后的復發密切相關，抗病毒治療能降低HCC患者根治性切除術后的復發，并延長患者生存時間。

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