急性肩鎖關節脫位診斷與治療的現狀

夏永寧 侯海琴 趙 毅 于鐵成

(吉林大學附屬第一醫院，吉林 長春 130000)

對于臨床骨科醫師而言，急性肩鎖關節(ACJ)脫位的診斷與治療仍存在挑戰。現有的分類系統無法對韌帶、關節囊和肌筋膜損傷狀況，以及由此產生的單向或多向不穩定進行完整的評估。臨床診斷過程中，外科醫師常因低估ACJ不穩定的等級而錯過本應該進行的外科治療。臨床治療過程中，關節鏡下對急性ACJ脫位進行修復，用微創的方法一次性植入，避免術后康復后取出，逐漸被相關專業的外科醫師所接受。針對診斷過程發現的鎖骨遠端向前或向后移位即水平不穩定問題，手術修復的目的除了修復喙鎖(CC)韌帶解決垂直方向的穩定，也兼顧了肩鎖(AC)韌帶的穩定，且兩者都可以通過關節鏡進行修復。本文主要介紹ACJ損傷的影像診斷和治療選擇方面的理念。

1 流行病學、損傷機制及分型

臨床實踐中，ACJ脫位發生率約占肩部損傷的9%～10%〔1〕。但可能因為患者輕微的扭傷不就醫從而低估了真實發病率，總的來說，ACJ脫位占所有上肢帶骨脫位的12%和身體所有關節脫位的8%〔2〕。 體育活動是ACJ損傷常見的原因。在一項針對肩上舉項目優秀運動員肩關節損傷調查研究中〔3〕，急性肩部損傷8例 ，占全部肩部損傷的17.78% 。

導致ACJ脫位的機制可以是直接的，也可以是間接的。最常見的原因是重物在手臂內收時直接砸在肩部的外側。作用力施加在肩峰，導致一個低等或中等程度的旋轉。首先ACJ囊韌帶結構遭到破壞，隨著受傷等級的增加，CC韌帶也逐漸遭到破壞，完全性ACJ脫位定義為AC和CC韌帶的完全斷裂。雖然ACJ脫位常常單獨發生，但是已經有文獻報告其同時伴有鎖骨骨折或胸鎖關節的損傷〔4〕。間接ACJ損傷較罕見。當摔倒時患者患側肢體撐地導致肱骨頭將力量向上傳導至肩峰。鎖骨遠端向喙突下移位(Rockwood分類Ⅵ型脫位)就是由此產生的一種廣泛的肩鎖關節損傷類型〔5〕。

Tauber〔6〕是第一個發現和描述AC韌帶是ACJ脫位中最先遭受傷害的結構，并且損傷機制是連續的。隨著能量的增加，AC和CC韌帶都會受到牽連。最后，最嚴重的損傷會傷及三角韌帶和斜方韌帶及它們的附著點。針對AC韌帶和CC韌帶的受損情況，由輕到重分為三級損傷：Ⅰ型為AC韌帶不完全損傷不伴CC韌帶損傷，Ⅱ型是完全性AC韌帶損傷伴CC韌帶不完全損傷，Ⅲ型為AC韌帶和CC韌帶完全撕裂。Tossy等〔7〕后來將這種分類于1963年發表，這種分類方法在此后的很長時間內都作為ACJ損傷的影像學評估和臨床評價的國際標準。由于它的簡單性和能夠描述大多數損傷狀況而得到了廣泛接受。然而，這些分類僅僅是以CC韌帶間在冠狀位錯位的距離而劃分的等級作為測量參考，因此，并不能完全反映和囊括關節損傷的所有類型。Rockwood等〔5〕提出了一個新的、擴展的分類，逐漸替代了Tossy分類。對比型單向分類系統，Rockwood 分型Ⅳ型損傷增加了鎖骨遠端水平方向位移到斜方肌下方的情況。此外，Rockwood Ⅵ型損傷目前僅見于病例的個案報道，臨床上少見，它表示鎖骨遠端在損傷后移位到喙突下方。Rockwood Ⅴ型的特點是不僅有AC韌帶與CC韌帶的完全斷裂，而且鎖骨遠端撐起到皮下。但是在目前分類中并不包含這種損傷的動態性及多向不穩定性。

2 診 斷

2.1臨床評估 ACJ位于人體的肩胛骨肩峰端內側和鎖骨外側，是一個微動關節。ACJ前后方向穩定性是通過關節囊增厚部分形成的AC韌帶來維持，AC韌帶的上方部分強度最大。垂直上下方向的穩定性則是由CC韌帶的 錐狀韌帶和斜方韌帶來提供的。在急診環境下，在有對側ACJ的對比前提下，ACJ的肩峰和鎖骨遠端形成臺階樣畸形是最主要的臨床癥狀(至少為RockwoodⅢ型)。高級別ACJ損傷錐狀韌帶(包含三角韌帶和梯形韌帶)斷裂，此時鎖骨遠端會支起出現在皮下〔5〕。臨床評估的一個關鍵部分是測定水平的不穩定性。當然在做以上工作的同時，臨床醫師必須評估是否有同側胸鎖關節及外周神經的受損。

2.2影像評估 ACJ脫位損傷以單側居多，但由于個體發育差異，臨床上應行雙側影像學檢查以鑒別患側損傷，以免造成誤、漏診。雙側手腕部無自主用力自然下垂并分別懸吊10 kg的重物，攝雙側ACJ Zanca位較好〔8〕。Zanca位X線檢查系患者正面對著X線機球管，球管向上傾斜10°～15°，Zanca位X線片可更好地顯露軟組織及ACJ(敏感性為95.7%，特異性為97.5%)，并能發現Ⅳ型ACJ脫位鎖骨遠端后移，放射劑量僅為普通肩關節X線檢查的一半。Rockwood Ⅳ型在影像學判斷上存在難點，需要標準腋位片輔助判斷是否有鎖骨后移。仰臥位動態腋位X線片檢查可有效降低解剖學個體差異，Ⅳ型ACJ脫位診斷準確度更高。由于3種穩定的解剖結構(AC韌帶、CC韌帶及相關筋膜)參與的各種可能性，使得寬方向的多方向不穩定性成為可能，這導致垂直不穩定、水平不穩定及兩者的組合。相對于X線檢查，雙側肩關節的三維CT檢查及其數據的分析更能準確和便捷的評估脫位的程度，尤其在評估水平方向上的脫位程度時。在評估ACJ疾病中磁共振成像(MRI)是一種敏感的診斷工具。MRI可以評估ACJ的軟組織結構的損傷狀況，這些軟組織在維持ACJ結構穩定中起到至關重要的作用，包括AC韌帶、CC韌帶和Delto梯形筋膜。 MRI進一步評估尚未解決的臨床低級別損傷，從而避免漏診更高級別的損傷，但并不應該作為常規檢查來進行。Schaefer等〔9〕發現，MRI結果導致一些ACJ脫位的臨床分級升級：分別占Ⅱ型損傷的20%和Ⅰ型損傷的50%。

3 治療方式

3.1保守治療 RockwoodⅠ、Ⅱ型可行保守治療，Ⅲ型的治療方案仍存在爭議，需結合患者行個體化治療，可試行保守治療，失敗后仍需行手術治療。各種皮帶、吊帶、支具技術和牽引等方法已被用作保守治療，但這些治療的共有弊病是間接通過皮膚和軟組織施加壓力，皮膚破裂和壓力性潰瘍成為這些持續壓力裝置的潛在并發癥。非手術治療具有操作簡單，費用低廉，創傷小等優點，但通常需長時間固定，影響患者日常生活、工作和學習，有導致患肢關節僵硬、功能受限、肌肉萎縮等風險。一定數量臨床上本應診斷為Ⅲ和Ⅳ型的損傷中，水平分量的不穩定性經常被誤診為低級別損傷，進而從而錯過手術治療。 Ⅰ型和Ⅱ型低級別損傷的慢性疼痛的原因可能是關節盤的損傷，抑或是創傷后骨關節炎、軟骨病變、軟骨下骨囊腫或肩峰和鎖骨、骨性關節軟骨下骨髓水腫。 Taft等〔10〕報道了127例相關患者，其中35%的創傷性ACJ是影像學可檢測的，但由于這些患者癥狀并不明顯，所以報道中并沒有明確說明這項研究是否具有臨床意義。

3.2手術治療 目前臨床上，針對 Rockwood分型 Ⅳ～Ⅵ型ACJ脫位患者必須采用切開復位內固定進行治療〔11～13〕，關于Ⅲ型損傷是否需要手術治療的爭論仍在進行中。非手術治療Ⅲ型損傷與外科手術治療相比，具有更少的并發癥，更容易恢復專業和體育活動的功能。目前針對上述兩種肩關節損傷的治療理念分別為修復ACJ或CC韌帶，或是二者組合。修復ACJ理念衍生而來的手術固定物有鋼絲、克氏針、螺釘、鎖骨鉤鋼板等〔14～17〕，其功能是限制肩關節活動，但與ACJ原本的解剖結構并不相適應，導致ACJ周圍損傷及內固定物失效，具體表現為使ACJ出現僵硬和疼痛。克氏針固定〔18〕時容易發生退針，使固定失敗。總體而言，鎖骨鉤鋼板技術〔18〕雖具有置入簡單、固定確實、療效可靠、手術時間短并能夠為ACJ功能恢復提供足夠的穩定性的優點，但其實質并未突破不符合ACJ生理解剖結構、使原有微動的ACJ變為固定不動的缺點，故治療周期較長，有特殊并發癥(包括斷板、肩峰下骨質磨損導致的不適感等)。

Struhl〔19〕最早在關節鏡下采用雙袢鋼板重建CC韌帶以治療Rockwood分型 Ⅳ ～Ⅵ型ACJ脫位。該手術技術通過重建CC韌帶，來穩定ACJ，更符合解剖重建、無創操作、早期無痛活動的原則，一定程度上符合人體解剖生理學要求。關節鏡下重建CC韌帶技術實現了CC關節重建，保持了ACJ解剖的微動結構，療效比較確切。臨床醫師也嘗試不通過關節鏡的操作下完成CC韌帶加固重建〔20〕，術后效果與關節鏡下操作一致，作為一種開放式治療的微創外科技術，相較于較為傳統的鎖骨鉤鋼板，不需要二次手術取出，而且方法相對簡單可以快速執行，具有較小的侵入性，創傷小、易操作。

4 術后處理

術后治療對于ACJ重建尤其重要。與其他關節韌帶損傷相比，因為重力對CC和AC韌帶而產生持續的應力，是阻止韌帶殘端接觸和愈合的重要原因。 因此，為使ACJ再脫位風險達到最小化，患肢術后立即行前臂吊帶懸吊，以抵消CC韌帶承受的重力牽引力。此外，患者應嚴格遵從CC進行醫囑術后活動。 Tauber〔6〕認為一般采用肩關節懸吊固定6 w。在這段時間內內外旋轉不受限制，只有每周3次的被動收縮和90°限制外展練習。從第7周到第12周，開始完全的肩關節活動，在無痛的情況下進行主動運動。在這個時候，患肢仍不能持重。

綜上所述，ACJ脫位是常見的肩部損傷，系統完善的影像學評估是成功治療的關鍵。根據ACJ脫位的Rockwood分型，除垂直不穩定之外，還必須檢測水平分量。采用CT檢查可以更好地顯示鎖骨后移的程度，減少ACJ損傷的誤診數量。MRI不應成為首選的影像學檢查方式，但MRI檢查可以避免漏診低級別ACJ損傷和提高高級別損傷的檢出率。ACJ脫位的治療必須考慮到患者的依從性及其所屬的損傷類別。手術指征明確的情況下，鎖骨鉤鋼板仍然廣泛使用，使用新型植入物的關節鏡微創技術及其衍生的微創技術固定也逐漸被大多數臨床外科醫師接受。同時CC和AC韌帶聯合修復中，臨床外科醫師越來越重視恢復ACJ的水平及垂直方向的穩定性。