老年醫學專科醫生隊伍建設國際經驗與啟示

侯建林 陳 娟 程化琴 蘇 琳 羅友暉 李志霞 王維民

(北京大學醫學教育研究所 全國醫學教育發展中心，北京 100083)

隨著年齡增長，老年人所患疾病往往病因復雜且長期積累，加之免疫功能下降、應激反應能力低下，各種疾病的臨床表現不典型，對于疾病診斷和治療產生特殊要求〔1～3〕。此外，由于年齡會改變生理與心理反應、用藥效果及與年齡相關的慢性病、殘疾和社會問題的存在，老年病人病情的評估和治療與普通人群有很大不同，需要特殊知識、態度和技能〔4～6〕。經過醫學專業教育與培訓的醫療衛生人員是提供老年醫療衛生服務、實現健康老齡化的中堅力量。老年醫療衛生服務的特點是需要多學科、多種專業人才聯合工作，其中最關鍵的一種人才是老年醫學專科醫生。根據國外經驗，由于老年醫學專科醫生接受過專門訓練，具有獨特的知識、技能和方法，他們參加老年患者的診斷與治療可以帶來很多更好的結果，比如較低的病死率、較好的功能性結果、較少的醫源性疾病和較低的再入院率等〔7〕。在歐洲，及時的老年醫學專科服務可以使死亡和殘疾減少四分之一，與外科的有效協同則可以顯著降低病死率和治療成本〔8〕。印度醫學研究協會也建議，最好由經過專門培訓的老年醫學專科醫生在老年病房內解決老年人的特殊醫療需要〔9〕。與老年醫療衛生服務的巨大需求相比，我國老年醫學專科醫生數量嚴重不足，在隊伍建設方面缺乏積累與經驗。2015年，我國建立了老年醫學專科醫師資質認證體系，但培養體系尚有待建立，培養規模也尚不明確〔10〕。因此，總結并借鑒國際相關經驗，以強化我國老年醫學專科醫生隊伍建設，具有十分重要的現實意義。

1 國際經驗

1.1重視人才需求預測與規劃，以培養適宜規模的老年醫學專科醫生 人口老齡化將不可避免地增加對老年醫學專科醫生的需求數量，因此人員需求及供給預測在全球范圍內引起越來越多關注〔11～13〕。1980年，美國著名智庫蘭德公司就發布了《美國老年醫學人力預測和培養建議》的研究報告，使用人口和醫療服務利用數據預測了未來50年老年醫學專科醫生等老年醫學人才的需求數量〔14〕。基于需要老年醫學專科服務的老年人所占比例(25%～30%)和每名老年醫學專科醫生可有效診療老年病人數量的假設，據預測全美對老年醫學專科醫生的需求數量將顯著上升，在2030年前需要增加2.6萬～3.6萬名〔15〕。美國老年醫學會則估計，在65歲以上老年病人中，大約30%需要得到老年醫學專科醫生的診治，全美需要1.7萬名老年醫學專科醫生以診治大約1 200萬老年人〔16〕。

加拿大老年醫學會在1993、2001和2006年多次建議，應對老年醫學專科醫生培養數量做出科學規劃。2012年，該國每萬65歲以上人口老年醫學專科醫生數為0.5人〔7〕。日本科學協會老齡化分會委托的研究報告也認為，日本迫切需要采取一系列措施培養適宜規模的老年醫學專科醫生，包括明確老年醫學專科醫生職責、確定人員需求數量并制訂配置方案、發展專科醫生教育制度等〔17〕。相關學者建議印度應在國家層面制定老年衛生人力規劃，以解決人才短缺、分布不均等問題〔9〕。

預測老年醫學專科醫生供給和需求的方法主要有4種：供給預測法、利用或需求預測法、需要規劃法和基準法。其中，供給預測法從人才培養規模的角度估計預期將進入衛生人力隊伍的醫生數量；利用或需求預測法考慮到了衡量醫生醫療服務能力的指標；需要規劃法考慮到了人口衛生服務需要和就醫渠道。在前三種方法中，使用的模型越復雜，預測結果越容易受到數據、對于衛生體系穩定性判斷與假設的影響，而基準法則不需要對衛生體系的穩定性做出假設。因此，很多國家和地區使用基準法中的醫生/人口比值法估計未來老年醫學專科醫生需求數量。例如，加拿大安大略省使用每萬65歲以上人口配置1.25名或每萬75歲以上人口配置3.3名的標準估計老年醫學專科醫生需求數量。英國皇家醫師學院建議每25萬人口配置6名全職老年醫學專科醫生，即大約每4萬人口配置1名。與此相類似，英國老年醫學會建議每4 000名75歲以上人口配置1名全職老年醫學專科醫生〔7〕。

1.2強化老年醫學教育，建立完善的老年醫學專科醫生培養機制 1909年，美國Nascher醫生首先提出了老年醫學的概念〔18〕。20 世紀70 年代，美國高校醫學教育中就開設了老年醫學課程〔19〕。美國也是開設老年醫學專科住院醫師培訓較早的國家之一。自1988年起，美國家庭醫學協會和美國內科學協會就開始頒發老年醫學專科醫生證書。1995年，召開了全美老年醫學教育與培訓研討會，就改善老年醫學專業人員的教育、培訓、分布、使用和質量等提出了一系列建議〔5〕。1998年，美國老年醫學協會發布老年醫學專科醫生訓練指南，明確了老年醫學基本教育目標、核心教育內容及專業目標。老年醫學專科醫生需要經過系統性專業培訓和資格認證考核，包括經過醫學院學習并取得醫學博士學位、3年住院醫師培訓后取得行醫執照及1～3年老年醫學專科住院醫師培訓并通過資格認證考核〔20，21〕。

作為主要的發展中國家之一，巴西在1961年成立了老年醫學和老年學協會，1979年巴西教育部認證了第一批老年醫學專科住院醫師培訓項目。目前，全國設有15個老年醫學住院醫師培訓項目，另外還有大量側重于老年醫學和老年醫療的專科住院醫師培訓項目。然而，巴西仍然存在老年醫學專科醫生缺乏的問題，平均每3.7萬老年人口僅有1名老年醫學專科醫生〔22〕。在印度206所醫學院中，僅有一所設有全日制老年醫學博士專業。不過，印度研究人員和專家們就加強老年醫學人才培養達成了共識，同時建議通過現有初級衛生保健系統發展農村老年醫療服務〔9〕。

與其他專科醫生通常僅需擅長診治一個器官系統或一種疾病不同，老年醫學專科醫生必須擅長于診治患有5～8種慢性病、服用數種藥物的老年病人，還需要特別關注就診者的認知和行動能力。因此，老年醫學專科醫生應有全科觀念。此外，老年醫學專科醫生通常需要與多學科專業人士共同工作，如其他專科醫生、護士、理療師、社會工作者和精神衛生專業人士等。因此，他們需要接受跨專業和團隊合作教育〔16，17，23〕。

1.3積極開展老年醫學職業現狀及其影響因素的科學研究，為人才培養奠定基礎 國外大量研究顯示，相當一部分醫學生不愿從事老年醫學專業。在美國，選擇從事老年醫學專業的醫學生很少，越來越多的老年醫學專科住院醫師培訓崗位出現空缺〔24〕。2010年，僅有75名內科或家庭醫學住院醫師選擇參加老年醫學專科住院醫師培訓〔16〕。在每年140個老年精神病學專科住院醫師培訓崗位中，大約只有80個被填滿〔12〕。與此同時，存在人才流失問題，全美老年醫學專科醫生數量由1996年的11 184名下降至2010年的8 502名，減少了2 682名〔25〕。每萬75歲以上人口老年精神病專科醫生數由2001年的1.4人下降至2005年的1.1人〔12〕。由于人才短缺，對于老年人健康和生活質量產生極其不利的影響〔16，23，26〕。在加拿大，一半以上老年醫學專科住院醫師培訓崗位無人申請，另有一半以上的老年醫學專業畢業生最終選擇做全科醫生，表明人才流失也是需要關注的問題〔7〕。

據分析，醫學生對從事老年醫學專業不感興趣的原因可分為四大類，即教育因素(如培訓時間和機會)、職業因素(如工作職位、工作強度、加班強度、臨床經歷等)、個性或生活習慣因素(如前期個人習慣和生活經歷、是否愿意面對衰老和死亡)、經濟因素(如收入水平和穩定性、教育貸款等)〔7，23，25，27，28〕。在美國，老年醫學專業收入較低，而醫學生普遍有高額教育貸款，診治老年患者則往往費時耗力，導致醫學生對從事該專業普遍不感興趣〔16，23〕。加拿大安大略省老年醫學專科醫生收入的均數與中位數均顯著低于全體醫生的平均水平〔7〕。

與此同時，一些特定因素有利于提高醫學生從事老年醫學專業的意愿。據調查，美國老年醫學專科醫生們認為他們選擇該專業的主要原因包括家庭背景、職業前景和個性等。Lee等〔25〕把有利于提高老年醫學專業就業意愿的積極因素分為三大類：(1)入醫學院學習前(或個人信念與態度)因素，如家庭中有需要老年醫學照顧的成員、生長在尊重老年人的家庭中、具有耐心和照顧他人的個性等；(2)發展階段(或醫學知識與技能)因素，如老年醫學專科醫生的外部需求、接受了充足的老年醫學教育、具有在老年醫學領域工作的經歷等；(3)雇傭(或臨床實踐)因素，如具有在跨專業團隊中工作的興趣、靈活工作時間、較高的病人滿意度、合理的工資待遇等。在第一階段，適宜的家庭氛圍與個性是醫學生有可能從事老年醫學專業的基礎。

1.4強調改善薪酬待遇在提高老年醫學崗位吸引力中的關鍵作用，采取綜合性教育政策加強人才培養 美國〔24，25，28〕、加拿大〔7〕等國家的多項研究認為，提高老年醫學崗位吸引力、避免人才流失的關鍵在于提高老年醫學專科醫生的薪酬待遇。近年來，美國衛生人力政策頂尖專家們還呼吁應在多個層面完善醫學教育政策以確保醫生們為診治越來越多的老年患者做準備。所建議的政策涉及聯邦和州政府、公立和私立醫療保險組織、醫學院校等，具體建議包括：增加醫學院的老年醫學教育經費；調整老年醫保制度(Medicare)的教育補貼以加強老年醫學住院醫師培訓項目；修改相關法律鼓勵醫學教育創新以為老年人提供更好的醫療服務等〔16，28，29〕。同時，擁有足夠的師資力量也至關重要，師資不足會加劇老年醫學專科醫生的短缺〔23，25〕。

2 建 議

長期以來，我國醫學教育具有粗放式培養的特征，對于適宜的人才培養規模缺乏科學預測和規劃，處于起步階段的老年醫學教育也不例外，使老年醫療衛生人才供需平衡的實現面臨極大挑戰。為了更好地應對人口老齡化在醫療衛生服務領域帶來的嚴峻挑戰，我國應積極借鑒國際經驗，盡快開展人員需求數量預測，以確定適宜的人才培養規模并制定人才培養規劃，為提高老年醫學教育效率、實現人才供需平衡奠定基礎。

從國外相關情況可以看出，老年醫學專業對于絕大多數醫學生而言并不是一個具有吸引力的專業，而且還存在老年醫學專科醫生流失的問題。從我國老年醫學人才隊伍建設的長遠角度考慮，可能需要考慮制定與農村訂單定向醫學生培養相類似的綜合性教育政策，以加強老年醫學專科醫生的選拔與培養，即在招生、培養模式、經濟激勵、畢業后服務去向與期限等方面做出相應規定，特別是在培養階段就應該選擇更有可能長期從事老年醫學專業的學生。了解醫學生的老年醫學專業擇業意愿及其影響因素，則對于未來招生政策制定和人才選拔具有重要的理論指導意義。