胡大一：醫療模式顛倒導致醫院“越治越忙”

陳寧+趙卓

作為中國最權威的心臟專家之一，胡大一有很多學術頭銜：中華預防醫學會副會長、北京大學人民醫院心血管疾病研究所所長、國家重點學科心血管內科負責人……但令人感到有些“意外”的是，對于這些榮譽，胡大一表現得并不那么在意。因為在他看來，一名好醫生擁有高超的臨床技術固然很重要，但這絕不應該是醫生職業的全部價值。

那么醫生的價值都應該包括哪些呢？胡大一表示，《黃帝內經》中提到的治未病，才應該是中國醫生最需要繼承的優良傳統。

走出“越治越忙”窘境

事實上，在胡大一看來，當前中國的醫療模式和醫保支付方式都呈現倒三角形。盡管全社會都在不斷增加對健康的投入，但卻都是集中在得病以后和疾病復發、直到疾病終末期的治療過程。而對健康壽命影響因素權重最大的生活方式及行為的改變和干預，其投入卻正好相反。

“就像是在等人得病，等病復發，直至死亡，而這實際上是犯了常識性錯誤。”胡大一表示，比如說很多35歲、40歲的人突發心肌梗死，這是人生的悲劇。實際上，大部分心肌梗死是可以通過預防來避免發生的。根據世界衛生組織公布的資料，生活方式、環境因素、生物學因素和得病之后的醫療衛生作為對個人健康和壽命有顯著影響的四大因素，生活方式的影響占總影響的權重為60%，而醫療衛生權重只有8%。

但遺憾的是，當前更多的醫生將精力集中在治療方面，拿著先進的治療工具，不分晝夜地苦練本領，結果卻事與愿違。對此，胡大一表示，醫生的成就感，不應僅僅來自搶救病人，更應考慮如何減少發病。就像武林高手的最高境界是“手中無劍，心中無劍”。那么，外科醫生的最高境界是“手中無刀”，內科醫生的最高境界是“手中無藥”。讓公眾不得病、少得病、晚得病，才是醫生最大的貢獻。

“這就需要我們有更多的醫生走出診室，面向大眾，成為健康教育的領軍者，占領健康科普的‘制高點。”胡大一說，因為實踐證明，只重臨床治療，不重健康科普，醫生必然越來越累。只有從“下游”走到“上游”，把打撈落水者變成預防有人落水，才能走出“越治越忙”的窘境。

從中國當前的實際出發，居民的健康素養水平整體偏低，健康科普還很落后，公眾醫學知識還很匱乏，這就導致很多人在平時不信醫，而有病則亂求醫。于是，“李逵”不下山，“李鬼”滿街竄，江湖“大師”層出不窮，甚至有的聲稱茄子綠豆治百病，生吃泥鰍治絕癥，可謂無奇不有。

“事實上，健康科普是有門檻的。做健康科普，既要科學嚴謹，又要通俗易懂。”胡大一說。

也正是因為如此，從很多年前起，胡大一轉型成了健康科普專家，倡導通過運動、營養等綜合處方來做好慢病的防控。“就像習近平總書記在全國衛生與健康大會上所指出的，樹立大衛生、大健康的觀念，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心。”

構建以健康為核心的服務模式

當前，生活方式對于健康的重要性在全球范圍都已被提到了很高的位置。世界衛生組織曾提出4大健康基石：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。胡大一在走訪中發現，通過對生活方式的干預，如今的美國東西部醫院的醫生都有一個共同感覺，就是急性事件、復發事件已經明顯減少。

“監護室變得空空蕩蕩，使用率不到一半，很多大醫院變成了更多的健康照料中心。”胡大一說，“所以，我們應當大力開展健康教育，但這只是健康的開始，我們還需要構建一個相對完善的預防康復模式。”

首先，一切以人民健康、以公眾健康與患者利益為中心。醫藥衛生改革最重要的就是價值體系的調整，要時時考慮患者利益。

其次，一個扁擔挑兩頭、一頭為健康教育和健康教育產業，一頭為健康服務和健康服務產業。健康教育是面向群體的，面向公眾的，去傳播知識。但健康教育，一定要靠健康教育產業、健康服務業來支持。這樣才能做到持續發展。

然后，要落實廣大群眾患者自我管理健康和慢病的意識和責任，做到我的健康我作主、我的健康我負責；落實自我管理健康和慢病的知識和技能；落實自我管理健康和慢病的實踐和實效。只有這樣，才能發動人民群眾的積極性、主動性，提升人民群眾自我管理健康和慢病管理，健康才有希望。

要重點加強對4種人群的健康關愛，分別為患病人群、高危人群、老年健康、亞健康人群。“在上述的基礎上，未來醫療還需要實現兩個主動和有效互動。”胡大一表示，兩個互動即醫院醫學模式要變被動為主動，主動提供健康咨詢服務，主動提供全面、全程的慢病管理關愛，并最終建立起同病人的長期互動。

“4S”式健康服務與五大處方

近年來，按照上述理念，胡大一一直在大力推廣將預防、診療、康復融為一體的心臟康復“4S”防治模式，指導幫助每一個人落實健康自我管理和慢病康復的意識和責任、知識和技能、實踐和實效。

這個模式非常適用于快速老齡化形成的已病或易病的老年脆弱群體。據胡大一介紹，這種做法在歐美國家已經廣泛開展，而且臨床實踐表明，通過心臟康復/二級預防，總死亡率降低20%，心血管疾病死亡率降低30%，反復住院、反復血運重建患者也大幅減少。

同時，在“4S”的防治模式下，傳統的醫療團隊也需要發生巨大的變化。要建立起以醫生作為團隊領袖，運動治療師、心理治療師、臨床藥師、志愿者和社工、患者家屬等共同組成的一種全新的醫療團隊，針對不同的人群提供側重點不同的全面服務。對于患者，要做到康復、預防體系的兼顧；對于高危人群，重點在于健康管理；對于老年群體，要以醫養結合為主；對于健康人群，也要做好指導，使身體的健康狀態得以保持。

“事實上，在我們已經組建的‘4S店里，不僅可以借助互聯網與大數據技術，用非醫療的干預措施來促進健康管理和慢病康復，還可以在人沒有得病的時候，提供健康管理；有病的做康復和二級預防；提供全面、全程、全生命周期的健康管理與關心關愛，幫助千家萬戶改變不健康的生活方式。”胡大一說。

在這一過程中，按照“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方（包含睡眠管理）和戒煙限酒處方，對病人進行全生命周期的管理和隨訪。

對于運動處方，胡大一表示，運動是良醫，運動是良藥，尤其是有氧代謝運動，對人體健康有獨特的、不可替代的效果。

對于營養處方，胡大一希望人們堅持合理膳食，少油少鹽，控制總量，吃動平衡等行為，同時，進行營養評估、營養診斷、營養干預。

對于心理處方，胡大一表示，60%—90%疾病與心理有關，醫病先醫“心”，要平衡好心理健康。同時，管理好睡眠，每天不少于6小時睡眠。

“今后人們無論是居家、社區和機構養老都離不開醫療的成分，我說的這個‘醫療不是病人得病去打點滴，或重病人轉送醫院，而是主動做好一級、二級預防和康復管理。”胡大一表示，我們提倡“體醫融合”，就是要創建高效、低成本的慢病管理模式，特別是推廣高效、適宜的技術，如心電圖運動平板試驗，而不是動輒做CT或血管造影，我們要推廣中醫“治未病”理念。endprint