必備：急性肺栓塞的快速處理

急診和ICU中病人中，呼吸系統急重癥之肺栓塞的重要性在不言而喻，快速識別及恰當處理是病人存活的前提。讓你的臨床急救有的放矢，一起來看一看哪些要點會對你的治療有所幫助。

急診夜班，一位中年病人主訴胸悶及頭暈血壓下降，不伴有胸痛。心電圖也沒有支持急性冠脈綜合征的證據。給予對癥處理，患者癥狀改善不明顯，血漿 D二聚體的結果讓我們高度懷疑肺血管栓塞，在胸部 CTPA 證實了臨床的推測后，給予了緊急溶栓患者獲救。

一、急性肺栓塞臨床征象

1. 臨床表現為休克、低血壓（收縮壓 < 90 mmHg，或血壓下降超過 40 mmHg 持續 15 min）、暈厥等。

2. 右室功能不全征象：超聲心動圖提示右室擴張、壓力超負荷，CT 提示右室擴張、右心導管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽（BNP）或 N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）快速升高。

3. 心肌損傷標志物 TnI 或 TnT 陽性。

二、急性肺栓塞危險度分層標準及治療策略

1. 具有高危風險的肺栓塞病例（>15%）往往具有以下特點：休克或低血壓、右室功能不全伴有心肌損傷，因而其治療措施需要緊急溶栓處理或手術取栓，以盡快改善心臟功能提高心排。

2. 具有中度風險的肺栓塞病例（3%～15%）會出現不同程度的右心室功能不全改變或心肌損傷，不伴有外周血壓下降，休克及低心排征象。因而給予安靜臥床休息，氧療改善氧和對癥處理即可。

3. 低危風險的肺栓塞（<1%）病人，往往不伴有以上征象，無休克頭暈及心肌損傷改變，因而給予指導及早期出院或門診隨訪治療即可。

三、常用臨床抗凝治療方案

1. 普通肝素：負荷劑量 2000～5000 IU 或按 80 IU/kg 靜脈注射，繼之以 18 IU/kg/h 持續靜脈滴注，使 APTT 盡快達到并維持于正常值的 1.5 ～ 2.5 倍。

2. 低分子量肝素：均按照體重給藥（如 100 IU/kg/ 次或 1 mg/kg/次，皮下注射，每日 1 ～ 2 次）。

3. 華法林：起始劑量為 2.5 ～ 3.0 mg/d，3～4 日后開始測定 INR，當穩定在 2.0 ～ 3.0 時停止使用低分子量肝素，繼續予華法林治療。抗凝治療的時間3個月～長期抗凝。

四、急性肺栓塞溶栓適應證

（1）二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；

（2）不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小，只要血流動力學有改變者；

（3）并發休克和體動脈低灌注（如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、暈厥）者；

（4）原有心肺疾病導致的次大塊肺血栓栓塞引起循環衰竭者；

（5）有呼吸窘迫癥狀（包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等）的肺栓塞患者；

（6）肺血栓栓塞后出現竇性心動過速的患者。

五、急性肺栓塞溶栓治療禁忌證

1. 絕對禁忌證

（1）活動性內出血；

（2）近期自發性顱內出血。

2. 相對禁忌證

（1）2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；

（2）2個月內的缺血性中風；

（3）10天內的胃腸道出血；

（4）15天內的嚴重創傷；

（5）1個月內的神經外科或眼科手術；

（6）難于控制的重度高血壓（收縮壓>180 mm Hg，舒張壓>110 mm Hg）；

（7）近期曾行心肺復蘇；

（8）血小板計數低于 100 ×109/L；

（9）妊娠；

（10）細菌性心內膜炎；

（11）嚴重肝腎功能不全；

（12）糖尿病出血性視網膜病變；

（13）出血性疾病；

（14）動脈瘤；

（15）左心房血栓；

（16）年齡 > 75 歲

六、臨床常用溶栓藥物及用法

1. 尿激酶注射液：負荷量 4400 IU/kg，靜脈注射 10 min，隨后以 4400 IU/kg/h 持續靜脈滴注 12～24 h；或者可考慮2h溶栓方案：300 萬IU持續靜脈滴注2h。20000 IU/kg/2h靜脈滴注。

2. rt-PA：50-100mg /2h持續靜脈滴注。

急性肺栓塞是臨床呼吸系統急重癥，目前也是高發病、多發病。其處理是否得當是病患生存給預后的前提。因此熟知應急處理原則及快速處理要點是急診科和 ICU 醫生的必備技能。endprint