針藥結合治療重癥肌無力驗案舉隅

樊瑞紅，高 帥，董紅彥

（1.天津市中醫藥研究院附屬醫院心病科，天津 300120；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

重癥肌無力是以某些特定的橫紋肌群出現波動性和易疲勞性的肌無力癥狀為主要表現，其中以眼外肌受累最常見，晨輕暮重，活動后加重，休息后可緩解[1-2]。重癥肌無力據其眼瞼下垂、咀嚼與吞咽困難、四肢肌肉無力等臨床表現，屬中醫學稱痿證范疇，為本虛標實之證，多數醫家認為本虛責之陽明胃虛，標實責之于血瘀水濕痰飲停滯[3-4]。現醫家多以外治為主，忽視內里中氣之虛乏；或單用內調，不重視氣機之郁閉，致使補而不達，壅而不通，越補而越郁，越郁而越壅，令虛壅雜至，合而為病。筆者根據氣化理論及其臨床癥狀，認為中氣不運為其病機關鍵，治療宜針藥并用以扶陽補陰，調和陰陽，以藥物之氣補人之虧虛，再佐以針灸通行血脈，恢復人之氣化，引藥氣直達病所，從而令正氣漸旺，使中氣輪轉，潤養宗筋使痿疾得復。

1 病因病機

中醫學對其癥狀及方藥的記載首見《黃帝內經·痿論》，并提出“治痿獨取陽明”，“各補其滎而通其俞,調其虛實,和其順逆”，“各以其時受月”的治療原則，為后世針藥并用治療痿證提供理論依據[5-7]。其病機復雜病因繁多，情志過極、勞倦過度、六淫侵襲等均可損及五臟，郁熱于內，傷精耗氣，陰不制陽，賊損真陰，肢體筋脈不得濡養,以致痿軟弛縱，發為痿證[8-9]。該病常見于年老體弱或久病勞損之人，患者久病剋伐中土，而中氣源于二土之交，為氣血生化之源，筋骨肌肉，四肢百骸，皆賴以滋養。若土敗則升降窒塞，胃土不降而失受盛善納之用，脾土不升而失消化善磨之政，則中氣化生無源，中氣匱乏營運失職，不足以轉輸氣血精津到達宗筋脈絡；而中氣虧衰又致水谷無以腐熟，精津氣血難以滋生，加之郁熱煎灼，更損陰津，束骨宗筋失于濡潤，便生痿疾。因此治療重癥肌無力應扶陽補陰，調和陰陽，使中氣充盛，陰陽調和，補中氣而充實經絡之氣。

2 治療原則

2.1 扶陽補陰 重癥肌無力其病在中土，以中氣不運為樞機，肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用為主要表現。因脾屬太陰己土而主升清陽，胃歸陽明燥土而主降濁陰，故中焦為升降之權，陰陽之交，中氣乃生于此。若脾土不升則胃土不降，肺腎失于收藏之性，君相兩火不得安位漏而升炎，煎灼津液，治療唯有崇陽補火，扶助陽氣，溫暖中土以充實中氣運轉無礙；益氣溫陽，陽升濁降，肺胃腎斂而清肅，滋息陰液，陽中求陰清濁歸位[10]。脾為己土性喜甘溫，故崇陽補火可選人參、干姜、附子、黃芪、甘草等益氣生陽；扶陽升清可選柴胡、升麻、葛根等專入陽明，既可解經氣之壅遏，又可清胃腑之燥熱，有專提升中焦清氣之功。

2.2 調和陰陽 重癥肌無力為中氣虧損，陰陽交蘊失政，郁熱于內煎灼津液，陰不制陽，脈絡氣道枯敗，筋脈肌肉失養為主要原因，同時由于脈道枯竭又被邪擾，致脈絡空虛并氣血周流不暢，虛則壅滯，遏則留陷，陷則凝瘀，復又阻塞脈道，形成本虛標實之證。因血瘀之證，其位在下者應溫暖化行，其位在上者宜清涼滋潤以和陰陽[11]。故針灸選穴時既要調和陰陽充實中氣，使氣血精津生化有源，推動氣血循行有力，行布周身四肢百骸，又要兼顧祛邪通絡，使氣血歸經津液入絡，邪有出路，而補不至壅塞閉阻，行不至削克彪伐，令中氣漸充，正氣漸旺，積瘀消磨。因中氣不運緣于太陰脾土不升故選穴以脾胃兩經為主，用補法而醒脾調中，培育中氣，補火壯陽之百會、印堂、血海、委中、足三里等，以升發脾胃之氣，提升清陽，交通氣血，扶陽而補陰；配以調和陰陽，交通經脈之陰陵泉、三陰交、太溪等，以達陰平陽秘，相制有權；同時佐以具有疏通經絡，理氣調血之內關、極泉、手三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷等，寓通于補，令行而不至耗氣傷陰。

3 病案舉例

患者男性，72歲。2016年5月7日初診。主訴：雙眼瞼下垂，四肢無力3年余，加重2周。現病史：就診前2周患者左手握力消失，雙眼瞼下垂明顯，于某三甲醫院診斷為重癥肌無力并四肢血管病變，為求中西醫結合治療，就診于本院門診部，現雙眼瞼下垂，四肢無力明顯，行動障礙，雙手握力下降左手為重，四末冰冷呈淡紫色，四肢麻木以晨起為重，未見明顯肌肉萎縮，咀嚼功能下降，舌能伸縮，神疲體倦，少氣懶言，動則為甚，視力正常，面色晦暗無華，唇色紫暗，納呆，夜寐差，小便調，大便時干時稀，舌紫暗邊有瘀斑，苔黃膩，脈沉細澀。既往史：無。體格檢查：神清，舌紫暗，苔黃膩，脈沉細澀。西醫診斷：重癥肌無力，四肢血管病變。中醫診斷：痿證，脾虛濕盛。治以溫陽燥濕，調和陰陽，方以補中益氣湯合補陽還五湯加減。

處方：生黃芪30 g，炒白術15 g，蒼術15 g，黨參15 g，當歸 15 g，柴胡 12 g，升麻 9 g，陳皮 12 g，赤芍12 g，川芎 12 g，地龍粉 3 g（沖服），黃柏 12 g，7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

針灸治療：百會、印堂、血海、委中、足三里為主穴，其中百會、印堂斜刺，平補平瀉，委中以仰臥直腿抬高位取穴，施提插瀉法，令下肢抽動3次為度，血海、足三里以提插捻轉補法；配以陰陵泉、三陰交、太溪，以提插捻轉平補平瀉手法；佐以內關直刺捻轉提插結合瀉法1 min左右，極泉取穴于沿經下1寸（同身寸，下同）避開腋毛處為宜，直刺1寸，以提插瀉法令上肢抽動3次為度，手三里、肩髃、肩髎、曲池以平補平瀉法留針，合谷采用提插瀉法，令患者食指抽動或五指自然伸展為度，除委中、極泉外均留針15min，上午和下午各治療1次，以7日為1個療程。

2診：5月15日復診，患者握力略有增加以左手明顯，右側眼瞼可上抬，咀嚼力增強，神疲體倦稍有緩解，余癥同前，在口服湯藥基礎上繼以前法治療2個療程。

3診：6月3日復診，患者兩手握力增強，雙眼瞼均可上抬，咀嚼功能增強，四末冰冷明顯好轉，神疲體倦好轉，夜寐好轉，仍四肢無力，不可久行，舌紫暗，苔薄白，處方去蒼術加附子、干姜各9 g，全蝎3 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服，針法同前予兩個療程，經治療后癥狀均有好轉，病情得到控制未進一步惡化。

按：患者年過七旬，中焦二土虧虛，中氣虧損氣血精津后續無力，復因邪氣所擾無陽御邪，邪與虛搏，共同消耗精津，陰液本已不足，又逢中氣虧虛營運失政，難以運行氣血精津至，臟腑經絡、四肢百骸、肢體筋肉失其所養則肌肉枯萎不榮或肢體痿廢不用或遲緩不用。痿證日久，元氣虧損，易氣虛血滯復成痿。選方以補中益氣湯溫陽燥濕，升提清陽，充實中焦元氣，升提己土清陽，陽升陰降，陰陽歸位，改善肺胃之清降，肺胃清降無礙則腎善蟄藏，腎含陰抱陽，藏而不漏，則陰液之泉不止；補陽還五湯補氣化瘀活血通絡，方中地龍、全蝎等血肉有情之品力專走竄善行，合補中益氣湯補而不滯，行而不傷正。針刺選穴中百會為督脈經穴諸陽之會，其性屬陽而又陽中寓陰，既通達陰陽脈絡又連貫周身，專善協調陰陽，配太陰脾經之血海、陰陵泉既可助脾土升提清陽，又善調節氣血；足三里為足陽明所入之合，與太陰脾經共充中氣；印堂為經外奇穴，極泉為少陰心經之源頭，心純陽屬火又藏神納血，既通陽氣又生陰液，而太溪為足少陰經原穴，為腎經氣血本源，其性屬土，腎之經水于此氣化受熱而上行于天部，善崇陽益腎，滋陰化氣，此3穴相配專善醒神安神，調和陰陽，又助百會、血海、足三里等化生中氣，令君相各安其位；手三里、肩髃，曲池、合谷為手陽明大腸經之穴，而曲池、合谷更為其合、原之穴，與足三里同歸陽明，其性屬陽，既可泄郁熱又善充實陽明氣血，且可疏通經氣，不僅溫陽行氣，運行氣血精津，尚可通經活絡給邪以出路。諸穴相合扶陽補陰，調和陰陽，補不至壅遏閉塞，行不至攻伐過甚。

綜上可見，痿證病證繁多，但其根在中焦之氣虛損，其標在經筋絡脈壅塞，故治療應重在扶陽補陰，調和陰陽，令中焦清利，氤氳相和，陰陽互生，生化有源，營運得當；配以針刺，通行血脈，利壅排郁，既助血氣通行，協藥氣直達病所，又助瘀濁之邪排出體外，達內補外排之功。