高甘油三酯血癥急性胰腺炎的診治

文/何文華

急性胰腺炎是發(fā)病率和病死率均高的常見疾病，高甘油三酯血癥引發(fā)的此病已躍升為我國急性胰腺炎患者的第二大常見病因。

高甘油三酯急性胰腺炎的診斷

首先明確急性胰腺炎的診斷，然后確定病因是否為高甘油三酯血癥，最后，應尋找患者高甘油三酯血癥的原因，即原發(fā)或繼發(fā)性高甘油三酯血癥。患者發(fā)病時血清甘油三酯水平≥11.3毫摩爾/升，強力支持高甘油三酯是急性胰腺炎的病因；血清甘油三酯水平≥5.65毫摩爾/升但小于11.3毫摩爾/升時，應高度懷疑高甘油三酯是急性胰腺炎的病因。如果沒有尋找到其他明顯病因，或者發(fā)病24小時以后檢測甘油三酯≥5.65毫摩爾/升，也應把高甘油三酯視作急性胰腺炎的病因。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，高甘油三酯急性胰腺炎患者在發(fā)病24小時內有誤診可能，原因之一是甘油三酯水平大于5.65毫摩爾/升可導致血清淀粉酶和脂肪酶水平假性正常，其次輕癥急性胰腺炎患者發(fā)病24小時內的CT可能無顯著胰腺形態(tài)改變。這時主要依據(jù)腹痛特點初步診斷急性胰腺炎，結合血白細胞和C反應蛋白明顯升高，并在72小時后復查增強CT檢查可確診。

高甘油三酯急性胰腺炎早期治療

1.保守治療

發(fā)病早期以內科保守治療為主，包括禁食、抑制胰腺分泌、積極液體復蘇和鎮(zhèn)痛等，重癥患者給予重癥監(jiān)護和器官支持。患者禁食24小時后血清總膽固醇水平會明顯下降，輕癥患者腹痛消失后可以經(jīng)口進食無脂飲食，中度重癥和重癥高甘油三酯血癥性胰腺炎患者發(fā)病48小時后如腸功能恢復，應給予腸內營養(yǎng)，避免給予脂肪乳或含脂質的腸外營養(yǎng)。

2.早期降脂治療

可能減輕患者的病情嚴重程度、改善預后。降脂的目標是盡快將血清甘油三酯降至5.65毫摩爾/升以下，早期降脂方案可分為無創(chuàng)的藥物治療（胰島素、肝素等）和有創(chuàng)的血液凈化治療（血漿置換、血液濾過等）兩大類。

單用胰島素、肝素或兩者細胞因子進入血液循環(huán)，可將甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸從而清除。國外學者認為，胰島素是有效的降脂方法，特別適用于有糖尿病的患者。但肝素長期使用副作用很大或嚴重。而低分子肝素的出血風險遠低于普通肝素，臨床上也沒有禁忌。此外，低分子肝素有改善胰腺微循環(huán)、保護臟器損傷的作用。

高甘油三酯急性胰腺炎的長期治療

由于高甘油三酯血癥性胰腺炎復發(fā)率高，它的長期治療目標是控制血清甘油三酯水平＜5.65毫摩爾/升，盡可能控制接近正常，以防止復發(fā)。

1.改變生活方式：包括減肥、限制高脂肪和高碳水化合物飲食、增加體育運動、戒酒，然后是停止使用導致血脂升高的藥物和控制糖尿病等基礎疾病。

2.使用降脂藥物：如果仍不能控制甘油三酯水平，需要使用降脂藥物，最常用的是貝特類藥物、煙酸和ω-3脂肪酸。貝特類藥物是長期控制甘油三酯水平的首選藥物，他汀類藥物降低甘油三酯作用弱，不能作為單藥治療高甘油三酯。對于貝特類藥物不能控制的高甘油三酯，可與他汀類藥聯(lián)用，但應注意藥物不良反應。煙酸是治療高甘油三酯的二線藥物，但有面部潮紅、胃腸道不耐受和肝毒性等副作用。ω-3脂肪酸一般與其他降脂藥物如貝特類藥物聯(lián)合使用。