敘事護理的發軔與探究

姜安麗

（海軍軍醫大學護理學院，上海 200433）

1 敘事護理的發軔

1.1 醫學的現代性困境 自20世紀以來，以科技為導向的現代醫學已成為高新技術中心。特別是21世紀逐漸興起的精準醫學，通過整合最新的遺傳檢測技術，能夠幫助醫師為患者提供因人因病而異、更加精確的個體化醫療。這些基于高端技術的醫學進步在改善患者健康結局、提高患者生存質量、延長患者生存期限等方面發揮了重要作用。但與此同時，我們看到得卻是：本應充滿療愈、希望與安慰的醫療實踐中頻繁發生著醫患糾紛和惡性傷醫事件等不和諧現象。

分析眾多醫患糾紛發生的原因，除衛生服務體制因素、衛生服務資源因素、患方的醫學認知因素外，醫護人員過于信賴科技進步而忽略了醫療的本來目的——治愈包括人的精神在內的整體人，缺乏對服務對象疾病體驗和疾苦境遇的關注，導致醫患之間出現了溝通偏差也是一個重要的原因［1］。現代醫學采用科學性語言和思維方式把疾病置于醫療實踐的中心地位，而患者的軀體則被分解為各項數據，醫師在有限的臨床診療時間內必須吸收大量外在信息和統計數據，進行甄別、選擇和評估，而失去了分析思考、理解患者的機會。醫生看到的是疾病，是等待自己維修的對象，是一個需要尋找病因與病理指標的客觀世界。而患者看到的是疾病帶來的不得不忍受的肉體和精神痛苦，是一個希望述說心理與社會性痛苦經歷的主觀世界；兩個不同的世界彼此無法溝通。高新技術可以介入患者的疾病，但卻無法進入遭受痛苦、罹難和死亡折磨個體的悲慘體驗中。

1.2 現代醫學的批判性轉型 醫學失人性化傾向所導致的具體矛盾并非我國特有的社會現象。美國疾病預防控制中心于2015年4月發布的一項報告顯示：2012年至2014年間，美國醫療行業中護士和護士助理所遭受的暴力傷害事件幾乎翻倍，而同期醫師和其他醫療專業人士受暴力傷害也有所增加［2］。對這一全球范圍內普遍存在的問題，一些學者開始認識到單純醫療技術的進步并不能夠滿足患者需要，只靠科學實證主義的醫學并不能幫助患者與疾病抗爭。

2001年，美國哥倫比亞大學醫學院內科醫師Rita Charon在《內科學年報》和《美國醫學雜志》發文［3-4］，首次提出并界定了“敘事醫學”的概念。Rita Charon通過一次文學討論班的學習經歷，認識到文學閱讀和敘事技巧能夠幫助醫師放棄冰冷客觀的他者立場，嘗試進入患者角色，對患者疾病遭遇形成更為深入的了解和體驗［1］。由此她發起了一場敘事醫學的運動。其探索性實踐主要是將傳統的問診程式改變為疾病敘事，書寫與標準病歷平行的人文病歷，使醫者對患者的了解從疾病發生史到疾病社會文化生活史，從聚焦患者當下的癥狀、體征到更為關注患者敘事過程中所反映的生存境遇、心理狀態；從為技術干預尋找證據到為心靈干預、觀念矯正尋找價值依據；從而重建以敬畏、悲憫、感恩、利他為基線的和諧醫患關系，彌合現代醫學中科學與人文分割的裂痕。

1.3 由軀體向心靈邁進：護理VS醫學 Rita Charon倡導的敘事醫學不會自覺地向護理延伸，但卻帶給了我們思想的啟迪和實踐的靈感。早在一百多年前，南丁格爾的實踐讓人們看到心靈照護的力量。在護理發展為一個專業后，許多護理專家、學者都將護理解讀為依據人的特性所給予的身心和文化的照顧，是一種同情、移情、共情的情感影響過程。相比醫學關注的中心是治愈（cure），護理關注的中心則是照護（care），護理的關懷特性也使之具有醫學所無法企及的功能。一方面，照護比治療的半徑更長、時序更長，也更重要［5］。無論在醫院、社區還是家庭，護士有更多的時間和空間與患者接觸，了解患者的身心需求。很多疾病，在治療上可能束手無策，但照護的方法與途徑依然很豐富［5］；很多疾病的治療結束了，照護之路還很久遠；無論何種治療結局，照護都將繼續陪伴患者，使殘缺的生命獲得意義上的圓滿。另一方面，女性主義的生命視角能幫助護士更多地認同患者的體驗，更多地體現共情與同情，在協助醫療修復患者身體的同時，還能陪伴、幫助患者正視疾病遭遇，重建生活信心，直面苦難甚至死亡。護理工作的這些特性決定了疾病敘事在護理領域具有更廣闊的實踐空間。

2013年起，我們的研究團隊率先將敘事的理論和方法引入護理學領域，開展了一系列的敘事護理探索性研究，借鑒敘事醫學理念及其理論與實踐研究成果，嘗試提出并界定了“敘事護理”這一全新概念，進而通過構建敘事護理學理論，提出了“雙線制”敘事護理實踐流程。應該說敘事護理發軔于敘事醫學，但擁有不同的理論及實踐模式。

2 敘事護理理論與實踐的探究

2.1 敘事護理的概念 敘事，簡單通俗地說就是講故事，講故事用于醫學護理中就是傾聽病患或醫護敘述他們有關疾病的境遇和疾苦體驗的故事。參考源領域“敘事醫學”概念，派生出的“敘事護理”概念本質同樣是一種實踐活動，是指“具有敘事護理能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應患者疾苦境遇的護理實踐模式”。其中“敘事護理能力”概念也派生自源領域敘事醫學，是指“在護理實踐中，護士能夠充分感受和理解患者所表達或表現的疾痛體驗和疾病境遇，并能做出恰當回應的專業能力”。

2.2 敘事護理的功能 敘事的世界是一個極富人文關懷和情感魅力的領域。敘事護理可使得我們將疾病分析從患者的軀體抵達患者的心理、社會、情感、道德、靈性；有助于溝通護患各自的體驗、拉近護患之間的情感距離，增加護患之間的信任，開展建構疾患新意義的護患合作；有助于護士通過患者個體性鮮明的疾病敘事制定個性化的護理計劃。幫助患者建構與疾苦境遇相匹配的角色意識。

2.3 敘事護理實踐模式 基于敘事護理的核心概念，研究團隊進一步采用文獻研究法、理論研究法，在Walker和 Avant派生策略［5］指導下，參考源領域“敘事醫學”相關理論，結合護理專業實踐特點，提出了 “雙線制”敘事護理實踐流程（圖1），以期指導臨床護士的人文護理實踐。

圖1 “雙線制”敘事護理實踐導圖

由圖1可看出，敘事護理實踐包含關注、理解、反思、回應4個階段，覆蓋護士從發現患者疾病敘事需求到滿足患者需求的整個敘事護理實踐過程。其中包含的兩條操作性主線分別是：①沒有明確時間先后順序的完成關注、理解、行動中的反思、即時回應4個環節；②需按先后順序完成“關注—理解—對行動的反思—延時回應”4個階段。

2.3.1 關注階段 是敘事護理實踐的起始階段。護士通過日常工作中的留心觀察及資料收集，發現有敘事需要（即傾述疾病境遇和內心疾苦需要）的患者，或雖無傾訴需求，但表現出痛苦和無助的患者。護士在確定患者身體狀況允許的前提下，選擇恰當時間和環境與患者交流，引導患者表達自己內心對自身疾病的體驗與感受。在患者開始講述自己的疾病故事時，護士應表現出積極開放的態度，讓患者感受到護士是值得信任、可以傾訴的對象。要做好此階段的敘事護理，護士應注意做到以下幾點：①樹立敬畏患者生命的態度，把自己置于與患者及其家屬平等相待的地位，并讓患者了解自己愿意花時間傾聽其傾述；②具備敏感的觀察力，在敘事護理中，護士觀察的核心是患者及其家屬的疾痛體驗，護士不僅要關注患者軀體疾病的進展變化，還應對患者所表現出的各種反映情緒或內心情感變化的非語言行為進行細致觀察。③不帶假設的、解構式傾聽，理解患者的經驗，并幫助患者發現對其人生故事不同的理解；④運用良好的傾聽技巧，發揮非語言行為的作用。

2.3.2 理解階段 患者及其家屬的疾病敘事通常是片斷的、雜亂而缺乏邏輯的，所以護士要正確理解患者疾病敘事，除了需要放棄居高臨下的醫者姿態，形成推己及人和換位思考的態度外，還需運用具體的敘事護理技術，包括：①解構患者所述疾病故事中的敘事要素，如時間框架、事件情境、發生過程等；②留心患者所述疾病故事背景中的社會文化因素；③深度挖掘并有想象力地解讀患者疾病敘事中的促進或阻礙因素；④識別患者疾病敘事中所隱含的深層次意義；⑤同理患者所講述的疾痛體驗與疾苦困境。

2.3.3 反思階段 敘事護理實踐中的反思是指護士在回應患者敘事前，留給自己一個機會，對自身認知、理解及處理患者疾病敘事所采用的方式進行反思，對存在的問題進行總結，具體包括以下3個方面：①思考自身已形成的穩定的興趣、偏見、情感態度、價值取向，以及這些因素在關注和理解患者疾病敘事過程中產生的影響；②檢視自己對患者所述疾病故事及患者表現事先做出的假設、評判、解釋是否存在偏差；③修正影響自己在敘事護理實踐中做出正確思考和護理對策的不當情緒和習慣。

正如圖1所示，反思階段包含“行動中的反思”與“對行動的反思”兩種反思模式。行動中的反思是指護士在與患者首次面對面交流其疾病遭遇的過程中進行的即刻思考，與關注及理解階段同時進行，要求護士迅速辨別并接納患者敘事與自身認知之間可能存在的差異，及時主動地思考并尋找恰當的回應方法。對行動的反思則一般發生在護士與患者的首次交流互動之后，是對已完成的關注和理解階段的反思。護士批判性地回顧分析前述過程，對自己在患者敘事前先入為主的印象和想法偏差進行矯正，深度總結從患者敘事中學到的內容，同時剖析自身在關注理解患者疾病敘事過程中的表現。

2.3.4 回應階段 敘事護理實踐中的回應包括兩層含義。一是即時回應，即護士當場對患者的疾病敘事做出反饋。這對護士的敘事護理能力有較高的要求。護士須始終保持對患者敘事的留心、解構式傾聽，及時整理敘事線索，從患者立場出發捕捉其疾病敘事中反映的問題，并在患者表現出情緒反應、需要情感支持時做出針對性的反饋。二是延時回應，即護士基于對患者敘事的深度分析與把握，通過全面細致的反思設計具體回應方法，并做出回應的過程。

在回應階段，護士運用的敘事護理技術包括：①將問題外化。即運用提問的技巧、啟發等方法，幫助患者將困擾的問題外化，也就是將患者自身面臨的問題當作一種對其產生影響的外在事物，而不是其個人的性格或特質［7］。這樣，患者會覺得問題既然可以來也同樣可以走，從而獲得解決問題的信心和力量。②用隱喻撫慰心靈。隱喻指用一種事物暗喻另一種事物。它可以是一種交流方式，幫助醫護與患者進行困境溝通，比如告知壞消息；也可以是一種治療方法，通過隱喻故事實現對患者心理、靈性的撫慰。③重建故事的意義。即發現患者疾病敘事中的有意義的“亮點”。這些“亮點”往往是患者未覺察到的自身所具有的潛能。護士通過幫助患者發現自身的優勢、能量，引導患者走出自己的困境，重新建構一個積極的人生敘事。

3 小結

敘事護理是一個全新的人文護理實踐領域。它把社會、歷史和文化的因素帶入護理過程中，從身體的數據化到身體的文學化，為我們打開了患者心靈的窗戶，讓我們見證患者及其家屬的疾病境遇和心靈疾苦，從而結成目標一致的利益共同體。當我們在對患者進行敘事護理時，我們使用的不是一種可以置身事外的工具或技術，而是一種生命態度，不僅僅是救治患者的肉體，更重要的是救贖患者的靈魂。

（致謝：筆者的博士研究生于海容在本文形成過程中，做了大量的資料收集和研究實踐工作。對她付出的辛勤勞動表示真摯的感謝?。?/p>

［1］王一方.敘事醫學導論（一）麗塔·卡蓉：敘事醫學的創生［J］.中華醫學信息導報，2012，27（14）：22-23.

［2］Gomaa AE，Tapp LC，Luckhaupt SE，etal.Occupational traumatic injuries amongworkers in health care facilities-United States，2012-2014［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report（Center for disease control and prevention），2015，64（15）：405-410.

［3］Charon R.Narrativemedicine：Form，function，and ethics［J］.Ann Intern Med，2001，134（1）：83-87.

［4］Charon R.Narrative Medicine：A model for empathy，reflection，profession，and trust［J］.JAMA，2001，286（5）：1897-1902.

［5］陳華莉，姜安麗.生命的顏色——一群護理學專業女生的成長日記［M］.北京：人民衛生出版社，2013：7.

［6］Walker LO，Avant KC.Strategies for theory construction in nursing.5thed.［M］.Upper Saddle River，NJ：Prentice hall，2011：71-76.

［7］佩恩.敘事療法［M］.曾立芳譯.北京：中國輕工業出版社，2012：43-55.