上海市社區高齡老人醫療護理服務站點運行實踐探索

吳玉華，冷海燕，張佩文，邵 菲，夏 芳，姜水英，蔡曉峰

（上海市閔行區莘莊社區衛生服務中心，上海 201199）

人口老齡化是世界各國面臨的嚴峻挑戰，目前我國已進入人口老齡化的快速發展階段［1］。上海是我國最早進入老齡化社會的城市之一，截止2015年底，上海市80周歲及以上的高齡老人比例達到老年人口總數的17.9%。為積極應對人口老齡帶來的挑戰，完善社會養老服務體系，上海人力資源和社會保障（醫保）部門與其他部門聯合于2013年7月在部分街鎮正式啟動“高齡老人醫療護理計劃試點”，莘莊社區衛生服務中心作為上海市高齡老人居家養老首批試點單位，經過近3年的試點，在平時的工作中不斷探索。文章

基于對莘莊社區高齡老人居家護理評估管理的研究，總結試點工作的體會和建議，旨在為后續全面擴大試點，探索建立長期照護保障制度提供參考。

1 高齡老人居家醫療護理試點工作的開展

1.1 前期準備工作

1.1.1 成立護理站 于2013年7月成立恒研護理站，位于閔行區莘莊社區衛生服務中心莘建醫療執業點二樓，共有房屋2間，面積40 m2，包括資料室、治療室各1間。護理站共有護理人員42名，包括執業護士5名，養老護理員37名，均為自主招聘人員。5名執業護士中，中專3名、大專2名，37名養老護理員中，初中23名、高中和中專9名、大專3名、本科2名。護理站作為民辦醫療機構，以高齡老人為服務對象，以居家服務為主要形式，以需求為導向，提供基礎護理、臨床護理等服務。

1.1.2 人員準備、培訓 莘莊鎮事務受理中心、莘莊社區衛生服務中心和恒研護理站按照各自的職責明確分工，各自完成前期的人員培訓。鎮事務受理中心窗口工作人員進行了相關政策培訓和辦理申請的流程培訓。莘莊社區衛生服務中心選派具有醫療及護理專業資質5年以上的醫護人員共45名參加了上海市“高齡老人醫療護理保障計劃”評估培訓，并取得評估資格。恒研護理站42名相關人員中，均經培訓獲得市人力資源和社會保障局頒發的養老護理員（醫療照護）初級以上執業資格證書；同時設立行政、客服、滿意度調查員及護理質量控制小組。恒研護理站建立了完備的服務登記和管理制度，并建立信息化科學管理護理服務系統，做到科學、精確管理。

1.1.3 高齡老人排摸 通過街道、居委會、老齡干部管理部門，對莘莊鎮符合條件的4 547名高齡老人進行了排摸和信息梳理，發放試點宣傳資料。

1.2 服務形式及內容

1.2.1 需求評估 評估主體為經專業的社會機構培訓、考核后取得評估員資格的莘莊社區衛生服務中心醫護人員。評估方法是具有評估員資格的2名中心醫護人員上門詢問并根據實際情況填寫“老年護理服務需求評估調查表”，采用“上海市高齡老人醫療護理管理系統”根據調查表內容自動形成等級評估；之后須經5名專家（本中心居家護理骨干評估員）復評、確認通過后，即可享受高齡老人居家醫療護理服務；評估標準由專業機構制定，從老人的家庭情況、基本情況、健康狀況、生活自理能力、疾病治療和認知能力等方面，綜合評估老年護理需求等級，初評由評分軟件初步確定護理等級，復評形成評審報告，評估等級分為一般、輕度、中度和重度，達到輕度、中度和重度者，為老年醫療護理的服務對象。

1.2.2 服務提供 由經衛生部門批準取得“醫療機構執業許可證”的護理站（恒研護理站）提供醫療護理服務。評估符合條件的高齡老人由護理站經驗豐富的護士上門進行病史采集和制定居家醫療護理計劃，并委派護士和護理員上門提供居家醫療護理服務。

1.2.2.1 護理評估 由護理站2名護理人員（主管護師及護士，均為5年以上護齡且受過相關培訓）上門進行病史采集，按照護理需求評估等級制定居家醫療護理計劃并建立老人的簡要護理病史。

1.2.2.2 護理內容 臨床護理由執業護士上門完成，基礎護理由養老護理員上門完成。具體服務內容［2］包括：①基礎護理。指圍繞服務對象和其床單位開展的基礎性生活護理服務，內容包括：整理床單位，口腔護理，會陰護理，手、足部清潔，全身清潔，協助進餐，協助翻身及有效咳嗽，協助床上移動，壓瘡的預防及護理，失禁護理，床上使用便器，留置導尿的護理，溫水擦浴，協助更衣，床上洗頭，指／趾甲護理，安全護理等，共17項。②臨床護理。常用臨床護理指除基礎護理外，適宜在老人家中開展的治療性醫療護理服務，內容包括：生命體征監測、導尿、鼻飼、灌腸、吸氧、血糖監測、口服給藥、靜脈血標本采集、肌肉注射、皮下注射、物理降溫，共11項。

1.2.2.3 服務時間 根據老年醫療護理需求評估情況而定，輕度每周上門服務1次，中度每周2次，重度每周3次，每次上門服務時間為1 h（2014年擴大試點后重度增加至每周5次；2016年擴大試點后輕度每周增加至3次、中度增加至每周5次、重度增加至每周7次）。

1.2.3 費用支付和結算 新增設居家醫療護理服務項目，收費標準初步定為50元／h，納入醫保支付。醫?；鹬Ц毒蛹裔t療護理服務所發生費用的80%，其余部分由個人醫療賬戶結余資金支付，不足部分由個人自負（2016年擴大試點后，收費標準調整為：護理員每小時65元，護士每小時80元，費用由職工基本醫療保險統籌基金支付90%，其余部分由個人醫療賬戶結余資金支付，不足部分由個人自付）。醫?；鹬Ц兜馁M用，由醫保經辦部門按照醫保有關規定，與定點老年醫療護理服務機構進行結算。

2 高齡老人居家醫療護理試點工作成效

2.1 居家護理服務受理情況 2013年8月1日—2016年7月31日期間，向莘莊社區衛生服務中心申請高齡老人居家護理服務者共396名。其中，男176名，女220名，平均年齡（86.59±5.57）歲。醫保類型：城保382名，居保10名，鎮保2名，其他2名；是否人戶分離：本區域戶口住本區385名，其他11名；主要照護人：配偶或伴侶158名，子女或配偶子女196名，其他親屬12名，其他非親屬30名；和誰一起居?。邯毦?3名、僅配偶或伴侶133名、子女145名、配偶或伴侶和其他人30名、其他非親屬13名、其他親屬2名。經評估，符合條件者共309名（輕度59名、中度81名、重度169名），其余87名評估等級為一般，未納入服務范圍。2013年8月18日正式受理第一位申請的高齡老人，并于8月29日上門評估，于10月10日由護理站人員上門制定護理計劃后提供居家護理服務。309名老人中，有28名申請者于評估審核期間去世，剩余281名申請老人由護理站受理，提供服務231名（其中27名死亡，5名住院），未接受服務50名（其中11名死亡，6名入住養老院，33名暫時不需要相關服務）。

2.2 高齡老人護理服務提供情況 經護理站護士上門評估后，對符合條件的281名老人按照需求程度分別給予不同頻次的居家護理服務。試點階段中主要開展的項目以基礎護理為主，臨床護理項目開展相對較少，具體服務項目統計詳見表1～2。

表1 為期1年試點期間281名高齡老人基礎護理服務提供情況

表2 為期1年試點期間281名高齡老人臨床護理服務提供情況

3 討論

上海市高齡老人醫療護理保障計劃試點工作的開展是積極應對人口老齡化的一個重大舉措，是完善本市社會保障體系的一個重要內容，也是本市深化醫藥衛生體制改革的一項重點任務，更是整合各類老年服務資源的一次積極探索。按照“政府主導、社會參與、居家為主、養老機構為輔”的原則，結合本區前期試點情況，充分利用和整合現有老年醫療護理服務資源，依托基本醫療保險制度，推進社區衛生綜合改革，進一步做實家庭醫生制，對經老年醫療護理需求評估達到一定護理需求等級的城鎮高齡老人，由恒研護理站提供基本的居家醫療護理服務，試行醫保支付居家醫療護理費用政策。

3.1 項目初次試點階段，享受服務的老人相對比較少項目初次試點階段，莘莊社區衛生服務中心作為閔行區第一批試點單位，居民對該項目了解過少，參與積極性并不高；并且由于試點初期，出于護理服務人員嚴重短缺和擔心醫?；鹬Ц秹毫^大等原因，對試點范圍、老人年齡、支付比例、服務次數等進行了相應規定［3］。隨著試點的展開，從剛開始的3個區6個街道試點擴大至上海全市所有區縣，居民對該項目的了解更多，更愿意參加，同時適當降低試點對象年齡和個人支付比例，增加服務次數，使更多的老人享受到政府實事項目工程的政策，提高了高齡老人對護理人員的滿意度。在本次的試點里，護理站最后受理的高齡老人中有33名暫時不需要服務。對于提出申請的高齡老人，從進行評估到最后提供護理服務有一定的時間間隔，在此期間有部分高齡老人搬離了本區到子女所在的外區；另有一部分高齡老人在此期間照護者發生了改變；還有的高齡老人由于費用原因改變了原先的想法。

3.2 試點項目中，臨床護理服務提供較少 試點項目中共設置了27項護理服務內容，17項為基礎護理項目，11項為臨床護理項目，但從試點的情況看，享受服務的281名老人主要以基礎護理內容為主，基礎護理的工作量為76 180人次，臨床護理服務工作量較少，為7 546人次，主要包括進行生命體征監測、肌肉注射、導尿、手指血糖監測、吸氧、口服給藥、靜脈血標本采集等。在試點中，針對高齡老人提出需求較大的治療性臨床護理如靜脈輸液，由于考慮居家治療的風險和特殊性，未列入試點項目中［4］。隨著本市老年人口增長，老年醫療、護理和養老需求壓力不斷增大［5］，建立和完善老年人的醫療衛生服務體系，特別是建立居家護理體系是迫切需要解決的。但是從目前試點情況分析，老年人面臨的護理需求較大，醫療服務需求由于其特殊性受到了一定的限制［4］。一些護理項目，如精神狀況觀察、遵醫囑指導用藥、心理疏導、飲食指導、疾病預防用藥、康復指導等均是有需求和有必要的。生活照料僅僅是老人的基本需求，醫療護理與精神關愛才是老人更高層次的需求，老人長期關注和需要的是整體健康。在試點工作中，護士主要全面負責居家老人的疾病護理、預防保健、健康教育，養老護理員則落實老人的生活護理，為生活不能自理的老人提供日常生活必需的幫助，使其有尊嚴，改善其生活質量。

3.3 護理人員整體素質不夠高 此次試點中，醫療護理服務的提供是由經衛生部門批準取得“醫療機構執業許可證”的護理站承擔，作為一個相對比較新的醫療機構，在人員的配備上相對比較薄弱。提供相關服務的護理人員隊伍中，中專及以下學歷者占83.3%。目前我國從事社區護理的工作人員學歷以大、中專為主，普遍職稱偏低，技術水平局限于針對個體提供一些單純的治療護理服務，對于健康促進、健康維護與疾病管理等方面的工作開展較少［6］。而社區護理人員面對的是不同文化水平、不同需求和不同疾病的患者，故其不但應具備扎實的專業理論知識，還應具備豐富的實踐經驗，具有敬業精神，關心和愛護老人，能夠為老人提供心理和精神衛生服務，進而提高老年人的生活質量［7］。雖然，莘莊社區衛生服務中心護理部總護士長每月對恒研護理站進行護理工作進行1次督查，并對護理站的護士和養老護理員進行1次業務培訓，但相關工作仍存在一定的差距，表現為護理員所提供的護理服務質量參差不齊，提供服務項目有限；且服務對象快速增加時會造成服務人員相對短缺，希望合理開設培訓班，吸收新的服務人員，完善居家護理隊伍建設。同時要加強護理人員技能提升培訓，在養老護理員（醫療照護）培訓中增加臨床實習模塊，臨床實習應當在有條件的社區衛生服務中心、老年護理院等醫療機構中開展［8］，并對上崗后的養老護理員進行年檢和考核。除此以外，在全國各大職業學校和高校中可有計劃地增設與養老服務相關的專業和課程，以培養老年護理專業人才。

3.4 護理隊伍不穩定 上海是全國最早進入人口老齡化的城市，隨著老齡化程度不斷加深，給我國和上海帶來的挑戰日益嚴峻，高齡老人對養老服務的需求也在不斷提升。而從事居家醫療護理的護理服務人員，整體素質偏低，特別是提供基礎護理的健康照護員，文化、醫療、護理素質不高，收入水平偏低，導致護理隊伍不穩定，制約了護理人員隊伍發展。為確保護理站護理人員隊伍的穩定性和持久性，政府應制定人才培養的長遠規劃和管理制度［9］，用政策和制度激勵和制約人才。

3.5 政策建議 結合目前試點取得的成效，及時總結經驗，建議由政府、街道、社區、護理站等部門通過多渠道加強宣傳，提高高齡老人對這項政策的知曉度、認知度和感受度［4］。恒研護理站以開展生活護理為主，提供臨床護理相對較少，但老人需要的臨床護理還是比較多的，希望護理站護士們經常前往高齡老人家中，及時發現其醫療護理需求，增加臨床護理服務項目，以滿足老人的需要。中心醫務人員在確認評估、提供專業醫療護理服務時，家庭醫生可及時有效地進行健康教育、理療康復、慢性病護理指導等醫療工作，并開具有針對性的護理醫囑。人口老齡化是全球面臨的社會問題，滿足高齡老人的健康需求，是我們社會面臨的新的挑戰。高齡老人醫療護理是一種新的就業形式，這部分養老護理員的利益需要政府部門制定政策來予以保護，社會也應支持、認可他們的辛苦付出，適當提高待遇，可通過制定考核標準、職業規劃、職稱晉升標準和收入標準等，減少服務人員流失。

［1］謝卓燃，錢二壯，王小蘭，等.云南省彝族老年人慢性疾病及居家護理需求狀況調查［J］.齊魯護理雜志，2016，22（8）：64-65.

［2］上海市人力資源和社會保障局，上海市醫療保險辦公室，上海市衛生和計劃生育委員會.關于印發《高齡老人醫療護理服務標準（試行）》的通知［EB／OL］.滬人社醫監發［2013］37號.［2013-7-9］.http：／／www.12333sh.gov.cn／201412333／xxgk／flfg／gfxwj／qt／201508／t20150819＿1214762.shtm l.

［3］李建梅，姚紅，李成志.上海市開展高齡老人醫療護理計劃試點的實踐與展望［J］.中國醫療保險，2015，12（11）：40-42.

［4］湯春紅，諸光花，張建英.上海高齡老人醫療護理計劃試點體會與思考［J］.特別健康，2014，12（6）：246-248.

［5］曹俊山，李建梅，葛昌瑞.上海市老年護理服務現狀及完善保障制度的建議［J］.中華醫院管理雜志，2006，22（6）：404-405.

［6］楊建玲，徐棟.龍柏社區高齡老人居家護理服務模式探討［J］.上海醫藥，2016，37（10）：23-25，38.

［7］林海玉.淺談健康教育對社區老年人生活質量的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（21）：3272-3274.

［8］上海老齡網.上海市人力資源和社會保障局，上海市醫療保險辦公室，市發展和改革委員會，市衛生和計劃生育委員會、市民政局《關于本市高齡老人醫療護理計劃有關事項的通知》［EB／OL］.滬人社醫監發［2016］1號 ［2016-07-25］.http：／／www.shanghai60.org.cn／content.php？id＝2312.

［9］盧宇旸，楊郗，江一民，等.上海市護理站發展現狀及對策建議［J］.上海醫藥，2015，36（22）：19-20，42.