精神科護士遭受工作場所暴力體驗的現象學研究

侯明如，王曉娥，蔣菊芳，裴建琴

（無錫市精神衛生中心，江蘇無錫 214151）

根據WHO的定義，工作場所暴力指工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或攻擊，并對安全、幸福和健康造成實際或潛在的威脅。工作場所暴力可分為身體暴力和心理暴力兩大類，醫院內工作場所暴力多來源于患者［1］。有調查研究發現，精神科和急診科是遭受工作場所暴力最多的科室，且在被精神病患者襲擊的工作人員中，護士所占的比例遠遠高于醫師［2-3］。精神科工作場所暴力嚴重危害護士的職業安全，引起了世界各國的重視，也成為近幾年研究熱點之一。國內相關研究的焦點多集中于暴力發生率、暴力類型、影響因素以及相關危害等方面，而關于精神科護士遭受工作場所暴力的心理體驗及應對措施的質性研究甚少。本文以精神科護士為研究對象，闡述其遭受暴力的內心體驗及其應對狀況。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣法，于2016年4—5月，選取某三級甲等精神?？漆t院普通精神科護士進行訪談，納入標準：①在工作場所內遭受精神病患者暴力攻擊的注冊護士；②遭受的暴力形式均為身體暴力［4］，主要包括打、踢、拍、抓、推、咬、扎、掐、砍、扯頭發、吐口水、殺害等身體攻擊行為以及軀體性騷擾和強奸（含未遂）；③自愿受訪者。排除標準：實習護生、進修護士及課題組護士。樣本量以訪談信息重復出現，且資料分析不再呈現新主題為標準，共訪談護士15名，具體一般資料見表1。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 以質性研究中的現象學方法［5］為指導，采用面對面、深度訪談的方式獲取資料。訪談場所選擇在安靜、私密、不受干擾的獨立房間，時間充足。訪談前先向訪談對象詳細說明本研究的內容、目的、方法以及訪談和現場筆錄的必要性，承諾用代碼取代姓名，并簽署知情同意書。訪談內容是有重點的開放性問題：①回憶近2年來，您在工作中遭受患者較為嚴重或印象深刻的一次暴力攻擊的經過。②在遭受這次暴力攻擊過程中和之后分別有什么樣的心理感受？這種心理感受大概持續了多長時間？③這次暴力攻擊對您的生活、學習、工作有沒有什么影響？④針對這次暴力事件引起的內心體驗，您采取了哪些應對方式？⑤當時您獲得了哪些支持或幫助？最希望獲得哪些支持和幫助呢？⑥針對精神科護士遭受工作場所暴力，您對醫院管理機制滿意嗎？對醫院各管理部門的工作有何建議？訪談中不加任何引導和暗示，研究者邊聽邊注意觀察研究對象的一舉一動和語速、語調及細微的表情變化，及時記錄，并對其感受或觀點及時澄清、確認，不斷循環提問直至獲得的資料達到飽和，并作同步錄音，每例訪談20～30 min。

1.2.2 資料分析方法 運用 Giorgi分析程序［5］分析：①仔細閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點；⑦返回參與者處求證、確認。通過對資料的細致分析、推理，探索精神科護士遭受暴力攻擊后真實體驗及應對方式。

2 結果

2.1 主題1：遭受工作場所暴力的心理體驗

2.1.1 恐懼與憤怒 從訪談結果看，有11名護士存在恐懼心理，6名護士存在憤怒心理。憤怒是短暫的，而恐懼則是貫穿于整個事件過程中，持續時間為2 h～3個月不等。個案2：“當時我心里特別害怕，那時剛懷孕5個月。后來只要上班，我就不會接近那個病人，這種懼怕的心理持續了很久，差不多有3個月，直到我去生孩子的時候?！眰€案4：“當時病人手里拿著帶有釘子的木板，不停朝著我們揮舞，不讓我們靠近。等事后再想想還是心有余悸的。”個案6：“當時真的很生氣，我的腳已經抬起來了，還是硬生生地放了下來。”個案10：“當時也很憤怒，以我的脾氣、性格，肯定要打人的，但是沒有，想想她是一個精神病人，她也不是故意的（唉聲嘆氣）。”個案11：“當時很惱火的另一原因，家屬拒絕付醫藥費，還聲稱病人在發病期間而且是住院的，發生了攻擊行為也在所難免（語速快、音調高）?！?/p>

表1 研究對象一般資料

2.1.2 無助與失望 有研究顯示［6］，精神科護士在護理患者過程中常感受到一種無助感和失落感。本研究顯示，有7名護士遭受工作場所暴力時，無助和失望感會凸顯，而這種體驗不單單是暴力事件和施暴者本身引起的，更多的是對不健全的暴力管理支持系統的直接表達。個案4：“當時有兩名保安趕到了現場，看到這種情況都不敢上，還是我和護理員采用聲東擊西的方法從兩邊包夾，最后一起將病人制服。”個案8：“在晨會交接班的時候，我將事情的經過向醫生匯報了，但是醫生表現得很冷漠，主治醫生并沒有叫我去打疫苗，而是叫我不要去追究一個精神病人的責任?！眰€案13：“事后跟后勤總務處聯系換工作服的時候，堅決不給換，只肯給縫補?！眰€案15：“當我把事情的經過匯報護士長時，她沒有問我有沒有受傷，也沒有上報護理部，就這樣不了了之。”

2.1.3 焦慮與抑郁 在訪談中，有6名護士在遭受工作場所暴力后產生焦慮或抑郁狀態。個案3：“想想整個事情的經過，真的是心有余悸；這件事也讓我對今后的工作產生了莫名擔憂，我反復在思考今后該如何面對精神病患者，擔心今后會不會再發生類似的事情，甚至是更恐怖的事情，這種擔憂將近持續了1個月?！眰€案8：“我當時特別擔心，生怕新病人患有乙肝或其他血液傳播性疾病，在等待病人兩對半檢測結果的過程中，真的是度日如年，都不敢跟家人一起吃飯，也不敢和小孩一起睡覺，一直到化驗結果出來后，心里的石頭才放下來?！眰€案9：“這件事對我的影響特別大，也持續了很長時間，安靜的時候頭腦里總會想起當時的場景，睡眠淺，有時還做噩夢，胃口也比之前差了不少；工作也不在狀態，心里比較壓抑，提不起精神?！眰€案10：“當時就感覺特別委屈，回到家里就痛哭了一場；原本是結婚辦喜酒和出國度蜜月的，被這件事（搞得）郁悶的一點心情都沒有了，就簡簡單單在鄉下辦酒了，在家休養了一個星期；那時一直懷疑自己工作能力問題，真想不干了，一個人在家的時候還感到孤立無助。”

2.1.4 自責與愧疚 從訪談結果可見，工作場所暴力是由多因素綜合作用引起的，主要包括病因因素和誘發因素。個案6：“事后，我一直在反省自己，這件事的發生不光有病人因素，肯定與我也有關系，怪我太大意了，太自以為是?！眰€案7：“這次暴力攻擊對我的生活影響最大，當時頭痛持續了好幾天，心情也很糟糕，不想上班也不想回家，回到家里就把自己關在房間里，家里人問我時，我不耐煩地朝他們發了一通火，跟家里人關系也搞得很僵，現在想想覺得挺愧疚的。”個案9：“如果當時我明確交待了病人存在暴力先兆，如果當時我叫的是男醫生，如果我先采取約束……可能事情就不會那么嚴重了（表情凝重、唉聲嘆氣）。”個案14：“這次暴力攻擊對我的工作影響最大，因為我是病房的帶教老師，負責2名護士的規范化培訓和江南大學見習生的臨床教學工作，突然發生了這件事情，護士長不得不重新調整排班和安排帶教老師了，原有的教學任務都要找同事代替，心里還是有點愧疚的。”個案15：“這事其實也怪我，一開始他也就是在辱罵我，而我沒有控制住自己的情緒，指著他并朝他吼了幾聲，也罵了他?！?/p>

2.1.5 困惑與迷茫 在訪談中，有1／3精神科護士在面對患者暴力攻擊時表現出不理解，而部分護士對職業的未來滋生了迷茫心理。個案3：“再回憶起這件事時，有點情緒崩潰，之前能正常交流的一個人，怎么一下子變成這樣，想不通，有時候想想生死就在一瞬間。”個案5：“（遲疑）對我來說，我沒有考慮那么多。我估計這樣嚴重的事情是偶然性的，不會經常發生的?！眰€案12：“這次暴力攻擊對我的學習影響最大，那時正好是研究生國家統考的前幾天，因為這個事情，一是擔心自己會被感染傳染病，另一個無法全身心地投入復習中，結果有一門沒有考過，當時就覺得前途很迷茫?！眰€案15：“這件事給我沒有什么收獲，被精神病人攻擊也不是一次兩次了，早已習慣了（表情茫然）?！?/p>

2.2 主題2：對工作場所暴力的應對

2.2.1 消極應對方式 在訪談中，有5名護士在遭受暴力攻擊后采取了不同的消極應對方式。個案1：“當時正好下夜班，我在家里休息了2天，就在家里上上網?！眰€案2：“只要上班，我會盡量避免接觸他（患者）?！眰€案9：“當時一直沉浸在這件事情中，不敢跟家里人講，也沒有找好朋友傾訴，更不敢面對同事。”個案10：“回到家就痛哭了一場，后來正好休婚假，就在家里待了一個星期?！眰€案13：“下了班回到家，直接朝我愛人發脾氣。”

2.2.2 積極應對方式 在訪談中，有10名護士認為工作場所暴力是精神科工作的一部分，難以避免，但可以預防，需要不斷總結臨床經驗、不斷學習暴力的預防與干預措施。個案3：“在今后工作中，需要進一步學習預防暴力的相關技能，盡量早期發現、早期干預?！眰€案4：“今后再遇到這種情況，我會保持警惕，使用一些溝通技巧和護理方法。”個案6：“我平時的生活方式就有利于緩解內心的壓力，一是喜歡養寵物，二是喜歡聽音樂，三是喜歡看電影；另外還會找好朋友發發牢騷?！眰€案11：“首先是自我調節，其次就是與朋友聚會，一起去爬山?！眰€案15：“雖然我心里很憤怒，但我還是克制住了情緒，想想他們也挺可憐的?！?/p>

2.2.3 低價值感與離職意向 在訪談過程中，工作場所暴力所造成的一系列后遺效應中，包含職業價值感低下或離職意愿，這與Moylan［7］的研究結果一致。個案3：“當時就想為什么會來這里工作，想換個輕松點的環境。若換著是醫生被打，醫院處理的態度截然不同，感覺護士被打是理所當然的，不值得一提，而醫生被打，似乎大家都很關注。”個案10：“雖然我是一名護士，但我也是一個公民，我的人身安全及尊嚴應該得到最起碼的保護，而不應該被踢一腳或被打了等等，卻沒有一個明確的說法。不光光是醫院，整個社會對護士的態度也是褒貶不一。”個案11：“當時就后悔干這個工作了，莫名其妙地發生這種事情，而且我那時吃藥就吃了1個月左右，醫院并沒有算我工傷?！?/p>

2.2.4 支持系統需求迫切 從訪談結果來看，所有訪談對象對醫院暴力管理機制或支持干預系統不滿意，并渴望獲得醫院各管理層甚至社會各界的關注與支持。個案4：“針對新護士，醫院層面應該多指導、多支持、多鼓勵，并且開展多種形式的精神科暴力應急處理預案，醫院有監控或報警裝置還遠遠不夠，還要加強病房與其他部門合作以及醫護合作。”個案8：“醫院在新病人入院后的常規檢查并不全面，且等待結果的時間較長；醫院感染管理科沒有制定咬傷這類突發事件優先處理程序。”個案9：“首先，醫院必須有暴力事件的上報流程，領導可以下病房慰問受害者；其次，醫院可以拍攝暴力相關視頻以作積極宣傳；另外，醫院還要建立心理咨詢平臺?！?/p>

3 討論

3.1 關注負性情感，注重心理調適，給予多元支持

3.1.1 精神科護士的負性情感有待關注 所受訪的15名精神科護士均產生了不同程度的負性情感，這種負性情感極容易造成護士工作效率降低、工作滿意度下降、職業價值受挫，甚至導致離職意愿增強等。這與國內多項研究［8-10］結果相似。由于護理對象的特殊性、封閉式工作環境等原因，精神科護士在日常工作中承擔著較大的心理壓力，一旦遭受工作場所暴力這一應激源，護士的心理壓力則會在短時間內加劇，從而強化了各種負性情感，長時間、劇烈的負性情感體驗將會嚴重影響護士的身心健康。從訪談結果看，被訪談的護士一致認為遭受暴力攻擊后的心理傷害遠遠大于身體傷害，絕大部分護士認為需要在第一時間獲得心理上的援助或支持，尤其是來自護理主管部門的援助和患方的理解。

3.1.2 改善負性情感的建議 從個人層面，護士需要客觀對待工作場所的暴力和提升心理調適的能力；從醫院層面，重點持續關注精神科護士的心理健康，給予多元化支持。有研究［7］提示，來自管理者、家人、同事、朋友和專業人員的情感支持、心理干預和醫療救治均有助于受害護士的身心恢復。具體策略包括：①客觀對待工作場所暴力，改變自我認知。首先要摒棄“將工作場所暴力視為精神科工作的必然經歷”的錯誤觀念，嘗試持有“將工作場所暴力視為一種突發的、偶然的應激事件”的理性思維。在應對暴力時，護理人員要意識到自己并非孤立無援、脆弱失常的人，在尊重和同理的同時，表達堅定、不容忍的態度。其次，護理人員需改變“只要存在暴力高風險的患者必然會發生暴力行為”的錯誤認知，正確認識精神病患者的暴力行為是由精神癥狀、服務態度和溝通、環境、治療效果和副作用等多因素相互疊加的效應，正確認識精神病患者暴力行為是可以預測和防范的，護理人員需加強精神癥狀學和各病種臨床表現的繼續學習和不斷總結，從而掌握暴力先兆表現和危險因素的識別，并通過訪談和調查，綜合分析暴力行為發生過程中各個因素、各個環節的影響，理清思路，從而提高對暴力行為的認知水平。另外，護理人員在感知生理和心理的應激反應的同時，要不斷進行反思，客觀、理性地分析自身職業素養和業務能力的不足，積極調整心態，重視應激后的心理調適。②加強心理調適能力。護理人員持續面對精神科護理工作高強度、高危險、高壓力的現狀時，極容易產生生理和心理的疲潰感。這就要求護理人員要不斷地增強心理調適的能力，除了對精神科護理工作保持正確理性的認識外，要正確評估面對工作任務的應付能力，不可估計過高，也不可盲目的不自信，并且結合工作實踐逐步提高自我評估能力；面對長期的精神刺激時，首先要掌握自我心理活動強度和耐受力，學會控制情緒，可選擇放松減壓技巧，如體育鍛煉、音樂和影視欣賞、登山等；當出現心理危機時，和親人、朋友、同事講述你的感受和困擾，建立聯系，彼此支持。可選擇的情緒處理策略包括：緊張消除、積極轉移和情感宣泄等。另外，個體在心理調適過程中，負性體驗持續存在或加劇時，則應向專業人員求助。③團隊干預，給予多元化支持。醫院管理層可設立職工壓力管理中心，免費為職工提供壓力檢測和管理平臺，定期開展心理教育課程和拓展訓練，開通24 h心理援助熱線等。可設立暴力管理委員會，下設調查小組和行動小組，在暴力發生的第一時間內開展集體晤談，讓相關人員描述各自的感受，一起分享經歷；在晤談結束后，干預團隊要組織隊員進行團隊督導，以避免替代性創傷。暢通心理援助通道和信息交流平臺，由支部書記牽頭，成立關愛小組，了解護理人員的生理和心理需求，給予物質和精神獎勵，并持續給予心理輔導，必要時進行崗位調動，充分調動護理人員的支持系統，持續關注應激后的心理障礙發生情況；給予傷殘補助措施，隨時公布暴力事件處理進展和相關事宜，并動員患方主動配合調查和向受害人承擔相應責任；對正向積極的暴力應對方式以及有效規避惡性暴力事件，通過報紙和媒體渠道進行宣傳，以獲得社會廣泛認可和輿論支持。

3.2 鼓勵護士正向應對，完善支持系統，提高職業保障

3.2.1 工作場所暴力應對系統有待完善 從所訪談15名護士的學歷水平、職稱和工作年限等信息來看，由于個人的職業素養、知識水平、工作經驗和社會閱歷等不同，遭受暴力攻擊所產生的后遺效應持續時間也不一。一方面，這跟應激源的強度、作用時間有關；另一方面，主要與個體在應激源作用下所產生的應激反應及采取的應對方式密切相關。但值得注意的是，絕大多數護理人員在強烈的負性情緒的映射下會出現消極的應對方式，這種應對方式對工作、生活會造成負面的影響。從訪談結果可以看出精神專科醫院在應對工作場所暴力的支持系統還不健全。因此，需要鼓勵護理人員采取積極正確的應對方式，完善醫院的支持系統。有研究［11］提出，國家、社會、醫院或科室應制訂相應的防暴應急程序和暴力管理指南，完善精神科員工職業保護政策法規，保障受害護士權益。我國香港、臺灣地區各醫院也有相關的規范化程序和管理指南，而大陸地區尚沒有出臺符合國情的標準程序和指南。

3.2.2 完善應對支持系統的建議 ①鼓勵并幫助護理人員采取積極、正向的應對方式。首先，根據暴力產生的應激反應，有針對性地采取積極的應對方式。護理人員需要主動迎接，不可坐以待斃，采取積極的問題處理策略。如暴力事件后所產生的無助、失望、困惑和迷茫，護理人員首先要肯定自我的價值，護理管理者和醫師共同對護士給予肯定和支持，幫助其找出導致問題的原因，共同完成工作改進；在應對恐懼和憤怒時，護士可以暫時選擇主動回避措施，當心理狀態穩定后再主動迎接問題，尋求信息，主動采取應激監督。②完善基礎信息系統，包括重型精神障礙的信息上報和管理系統，工作場所監控監測設備與預警報警系統，突發暴力事件報告和處理程序，以及宣傳、報道等，以支持精神科工作人員及時、準確掌握危險人群，并獲得社會的認可與支持。③完善技術系統。規范化的工作場所暴力培訓、預防、應對和處理程序是降低精神科護士受害風險的重要保證［4］。因此，制訂符合各級醫院的程序和指南，是醫院管理者今后需積極關注和努力的方向，醫院需成立暴力技術指導委員會，定期組織暴力相關的教育培訓，包括暴力先兆的識別、暴力的風險評估與干預、暴力攻擊的處理技巧（如溝通、緩和激化、脫身與控制）等，以進一步提高護理人員應對工作場所暴力的能力。另外，醫院層面需建立專業的防暴團隊，主要由院辦、醫務處、護理部、社會防治科、保衛科、后勤等部門組成，重點在應對嚴重暴力事件時，從快速反應、人員調配、現場調解、協同控制、后續保障等各個環節，各級各類人員各司其職，確保臨床一線工作人員的安全。在節假日和中夜班時段，由于工作人員少，暴力防護力量相對薄弱，可由總值班承擔防暴團隊的組織協調工作，充分利用有限的人力資源，積極應對和控制，以降低暴力的危害程度。④完善社會保障系統，醫院的績效分配傾向于臨床一線，特別要提高中夜班護士的待遇，并按照規定給予特殊崗位津貼與制訂嚴重暴力事件的保險保障措施。另外，值得注意的是，醫療費用問題也是造成我國精神科工作場所暴力的重要原因之一，此類人群急需國家和社會的幫助，如建立更加完善的醫療保障體系和有效分配利用社會公益基金等。

4 小結

此次研究著眼于精神科護士遭受患者暴力攻擊時的體驗和應對方式，發現精神科護士在遭受工作場所暴力時會出現復雜、強烈的心理反應，對其身心健康產生了不同程度的影響；但相關建議尚缺乏一定的系統性和全面性，有些應對措施的實用性也有待進一步驗證。總之，精神科醫護人員工作場所暴力的預防與管理需要多部門、多學科的相互協作、共同努力，各級管理者既要積極落實相應政策，也要加強對精神科護士的人文關懷。值得注意的是，《中華人民共和國精神衛生法》也提示精神科護士要學會用法律保護自身合法權益。

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