膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢手術療效及預后分析

譚平先，沈靖南，王晉，黃綱，尹軍強，鄒昌業(yè)，謝顯彪

(1.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳 518116；2.中山大學附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科，廣東 廣州 510080)

骨肉瘤多發(fā)于青少年人群，主要發(fā)病部位位于膝關節(jié)周圍的股骨下端和脛骨上端，新輔助化療的應用和影像學技術的提高，使外科手術邊界更加精確，保肢手術有著明顯的功能優(yōu)勢和美觀效果，在四肢惡性腫瘤治療的應用越來越普及，截肢手術日趨減少[1-2]。保肢手術多選擇人工膝關節(jié)假體置換，異體同種關節(jié)移植，自體腫瘤骨滅活后再植等，可以保留關節(jié)活動度和大部分肢體功能。雖然保肢手術有著較多的優(yōu)點，但是由于手術切除了大塊的骨、關節(jié)、肌肉等組織，術后存在著關節(jié)穩(wěn)定性較差、部分功能缺失、肢體功能常無法完全恢復及恢復期較長等缺點。廣泛或根治性切除手術要犧牲膝關節(jié)周圍正常的肌肉、組織，腫瘤切除后往往皮下就是假體，皮膚缺損、壞死及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險大[3-4]。特別是脛骨上段骨肉瘤，局部軟組織覆蓋差，要進行髕韌帶止點重建恢復伸膝功能，手術難度更大。我們回顧性研究了1998年至2008年間選擇保肢治療的膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者資料，對手術效果、肢體功能、術后并發(fā)癥及預后生存進行分析、評估，以期為今后的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入標準：膝關節(jié)周圍骨肉瘤、選擇保肢治療、有隨訪及資料齊全的患者。排除標準：非膝關節(jié)周圍骨肉瘤、截肢治療、失訪及資料不全的患者。1998—2008年期間共有120例患者符合納入標準。其中男75例，女45例，年齡5～48歲，平均18.9歲。股骨下端骨肉瘤78例，脛骨上端骨肉瘤42例。術前發(fā)生病理性骨折3例(見表1)。

表1 120例膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者的基本情況

1.2 診斷及外科分期 根據病史、體征，結合全身及局部病灶的X線、CT、MRI等檢查及術前活檢病理結果確定骨肉瘤診斷(臨床、影像、病理三結合)，120例患者術前均行腫瘤活檢檢查，其中穿刺活檢114例，切開活檢6例。120例患者中Enneking分期ⅡB期113例，Ⅲ期7例。

1.3 治療方法 根據影像學腫瘤邊界，外科廣泛或根治性切除原發(fā)性腫瘤，選擇人工關節(jié)假體、異體骨關節(jié)等方式重建保肢，術前、術后聯合化療。術前化療一般最少3個療程，甲氨蝶呤單藥治療，阿霉素單藥或聯合順鉑治療，均靜脈用藥。術后化療一般最少9個療程，以甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺單藥治療，交替阿霉素單藥或聯合順鉑治療，均靜脈給藥。化療后出現骨髓抑制情況按骨髓抑制的分級給予相應處理。規(guī)范化療的定義為患者術前至少完成3次足量化療，術后至少完成9次足量化療。手術方法根據骨骼肌肉腫瘤系統(tǒng)Enneking外科分期系統(tǒng)，進行原發(fā)腫瘤的廣泛或根治性切除，肢體缺損選擇可延長型腫瘤假體、組配式腫瘤假體、假體異體骨復合物或異體骨進行重建。

1.4 術后隨訪 術后化療期間，每3個月復查肺部CT和手術肢體部位X線檢查，早期發(fā)現肺轉移和局部復發(fā)。完成術后化療后前2年，每3個月復查肺部CT和患肢X線片，第3年以后每半年復查肺部CT和患肢X線片。5年后每年復查肺部CT和患肢X線片直至10年，除了死亡患者，其他患者隨訪至少1年以上，隨訪記錄患者基本資料、腫瘤分期、手術切除邊緣，重建類型、病理類型、術后并發(fā)癥、肢體功能、肺轉移、腫瘤復發(fā)、生存時間及患者死亡時間等情況。應用骨與軟組織腫瘤協會(musculoskeletal tumor society，MSTS)評估患者術后肢體功能情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 10.0軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料應用方差分析，計數資料應用χ2檢驗，設定P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。生存期為從確診至死亡時間或最后一次隨訪時間；無病生存期為從確診至肺轉移或局部復發(fā)時間；應用Kaplan-Meier曲線描繪生存曲線和無病生存曲線。

2 結 果

2.1 患者生存情況 120例膝關節(jié)周圍骨肉瘤患者的5年總生存率61.8%，規(guī)范化療患者5年生存率71.6%，不規(guī)范化療患者5年總生存率40%，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。股骨下端骨肉瘤患者5年總生存率62.9%，脛骨上端骨肉瘤患者5年總生存率60.8%，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.94)。9例(7.5%)患者出現腫瘤局部復發(fā)，其中股骨端腫瘤局部復發(fā)6例，脛骨端腫瘤復發(fā)3例(P=0.66)；31例患者發(fā)生肺轉移，其中股骨下端腫瘤出現肺轉移22例，脛骨上端出現肺轉移9例，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.41，見表2)。

2.2 肢體功能情況 120例患者MSTS功能評分平均25.47分，各單項中功能及情緒接受評分最低，分別為3.55分和3.42分，疼痛(4.8)、步態(tài)(4.7)、行走(4.5)及支撐單項(4.6)評分滿意度高，均在4.5分以上。

股骨下端骨肉瘤假體置換后膝關節(jié)屈曲度受影響較大，平均膝關節(jié)屈曲度(103.6±27.93)°，脛骨上端腫瘤假體置換后對膝關節(jié)屈曲度影響較少，平均(112.2±30.97)°，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義；9例股骨下端保肢患者術后發(fā)生膝關節(jié)伸直缺失，平均缺失度數(8.56±3.64)°；18例脛骨上端保肢患者出現不同程度膝關節(jié)伸直缺失，平均缺失度數(14.5±7.16)°，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03，見表3)。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 120例患者術后統(tǒng)計共42例發(fā)生了并發(fā)癥，其中12例患者發(fā)生了至少2起以上的并發(fā)癥，深部感染共13例，其中股骨下端腫瘤保肢8例，脛骨上端腫瘤保肢5例；假體松動7例，其中股骨端假體4例，脛骨端假體3例；假體斷裂5例，其中股骨端斷裂3例，脛骨端斷裂2例；另外，脛骨上端骨肉瘤保肢后有2例出現髕韌帶止點撕脫(見表4)。

表2 股骨下端和脛骨上端骨肉瘤患者術后生存狀況比較

表3 股骨下端與脛骨上端骨肉瘤患者保肢術后肢體功能比較

表4 股骨下端與脛骨上端骨肉瘤患者保肢術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 并發(fā)癥治療情況 9例患者出現腫瘤局部復發(fā)，其中1例為軟組織腫瘤復發(fā)，選擇腫瘤再次切除，另外8例選擇截肢手術，復發(fā)時間為術后3～34個月，平均10.5個月。5例假體發(fā)生斷裂進行再次翻修重建，7例因假體松動進行翻修治療，術后假體斷裂或松動發(fā)生時間為4～8年，平均5.6年。術后繼發(fā)性深部感染13例，其中3例假體感染和1例異體骨感染進行了翻修手術，5例假體感染行關節(jié)腔切開清創(chuàng)沖洗治療，3例假體感染及1例移植異體骨感染選擇截肢，術后假體感染發(fā)生時間為3～26個月，平均7.9個月。

3 討 論

股骨下端和脛骨上端的膝關節(jié)周圍是骨肉瘤的高發(fā)部位，約占全部骨肉瘤的75%左右[5]，在化療和新輔助化療應用之前，截肢手術是治療骨肉瘤的唯一手段，5年生存率僅10%～20%[6]。隨著影像技術、材料科學及外科手術技術的發(fā)展和提高，應用組配式金屬假體、異體骨及骨假體復合物等材料對腫瘤進行擴大切除術重建肢體功能的保肢手術得到了長足的發(fā)展，保肢手術不但可以達到和截肢手術相似的局部復發(fā)控制率，而且大部分肢體功能得以保留。因此保肢手術在一定范圍內已替代截肢手術，截肢僅在特殊情況下選擇應用。筆者對1998年至2008年間膝關節(jié)周圍骨肉瘤的臨床病例資料進行了回顧性分析，膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢手術患者5年總生存率為61.3%、無病生存率為51.2%，規(guī)范化療5年生存率是71.6%，不規(guī)范化療患者5年生存率是40%(兩者間差異有統(tǒng)計學意義)，再次截肢率10%，患者肢體功能MSTS評分84.9%。保肢手術是治療膝關節(jié)周圍骨肉瘤重要的手術方式，能夠保留肢體大部分功能。但也有著術后并發(fā)癥高、腫瘤局部復發(fā)、假體斷裂和松動等缺點，其中腫瘤局部復發(fā)和假體感染是再次截肢的主要原因。

四肢骨肉瘤手術治療選擇方式主要有截肢和保肢，新輔助化療的引入結束了單純截肢手術治療肢體骨肉瘤的歷史，使保肢手術成為可能并日益普及，保肢手術的優(yōu)勢顯而易見，保全了大部分肢體功能，提高了患者生存的信心，避免了截肢手術造成的外觀缺陷及心理陰影的影響[7-10]。而且，采用保肢與截肢手術方式的患者術后生存率相似，并不增加病死率及復發(fā)率[9，11]。但由于術后存在著腫瘤局部復發(fā)、假體感染、松動和斷裂等問題，保肢術后有著一定比例的再次截肢概率。文獻[12-15]報道再次截肢率1.2%～20%，導致再次截肢的主要原因是腫瘤局部復發(fā)和假體感染。本組病例共有12例患者發(fā)生再次截肢，其中腫瘤局部復發(fā)8例，假體感染4例，與文獻報道相似，局部復發(fā)和假體感染多發(fā)生在術后3年之內。控制腫瘤局部復發(fā)和假體感染是減少再次截肢率的關鍵，也是影響假體近期壽命的主要因素[16-17]。異體骨關節(jié)等生物型重建不用擔心發(fā)生松動、翻修的問題，但人工關節(jié)假體存在著遠期假體松動、斷裂需要翻修治療的風險，由于腫瘤擴大或根治性切除要犧牲部分正常的骨、肌肉等組織，往往造成巨大的骨、軟組織缺失，選擇假體修復、重建肢體功能增加了假體松動、斷裂的風險。特別是青少年人群，患者年輕、預期壽命長、運動量大、活動多，更容易發(fā)生假體松動、斷裂。保肢后的翻修手術有著很大的難度和挑戰(zhàn)。

本組患者術后最后隨訪時下肢MSTS功能評分平均為25.47分，患者術后肢體功能有部分喪失。分析MSTS評分中的各項指標，發(fā)現肢體功能和情緒接受程度評分最低，而疼痛、步態(tài)、支撐評分均較高，骨肉瘤多發(fā)生在青少年人群，這個年齡段的人多喜歡體育活動，廣泛或根治性的腫瘤切除必然要求犧牲了大塊的骨、關節(jié)及肌肉等組織，關節(jié)穩(wěn)定性差，患者術后的肢體功能只能滿足日常簡單的生活行走功能，大多數患者的膝關節(jié)喪失了體育活動、娛樂的功能，導致患者對肢體功能和情緒接受度的不滿。患者對MSTS評分中的疼痛、步態(tài)及支撐的評分較為滿意，腫瘤手術切除、假體重建滿足了患者基本生活所需的肢體功能要求。多數文獻[18-21]報道股骨下端骨肉瘤保肢后肢體功能優(yōu)于脛骨上端骨肉瘤，這一差異主要是由于脛骨上端腫瘤切除假體置入后還需要重建髕韌帶或髕韌帶止點，造成伸膝裝置力量減弱。因此，尋求更好的髕韌帶止點重建方法對解決脛骨上端骨肉瘤切除后伸膝功能的恢復仍需進一步研究[22]。

本組研究尚存在較多的不足之處，比如對規(guī)范化療的理解有著不同的差異，患者體質的差異會導致對化療藥物耐受程度的不同，不同的個體之間很難用統(tǒng)一化療藥物劑量實施化療。另外，我們的研究沒有比較傳統(tǒng)鉸鏈式膝關節(jié)與旋轉鉸鏈式膝關節(jié)術后功能的差異、早期保肢技術和如今成熟的保肢技術之間腫瘤局部復發(fā)率的差異，我們在今后的研究和臨床工作中會對這些方面的不足之處給予重視，并爭取在今后的工作中努力彌補這些缺陷和不足，使我們的隨訪資料更趨可靠、完整。

總之，保肢手術聯合新輔助化療治療膝關節(jié)周圍骨肉瘤有著較好的臨床療效，患者5年總生存率可達70%左右，肢體功能總體比較滿意，腫瘤局部復發(fā)和感染是導致保肢治療再次截肢的主要原因，人工關節(jié)假體松動、斷裂是影響假體中、長期壽命的主要因素。

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