跗骨竇聯合外側小切口治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折

侯正軒，李建波，劉寧波，袁文杰

(聊城市中心醫院骨科，山東 聊城 252000)

跟骨骨折多由高處墜落傷引起，是一種高能量損傷，常遺留持久畸形、關節面不平整以及足跟高度丟失，長期可形成嚴重距下關節炎[1-2]。目前最常用的手術治療方法是跟骨外側延長L型切口行切開復位內固定治療，但此切口軟組織剝離多，加上跟骨外側本身軟組織菲薄，切口并發癥發生率較高[3-4]。目前越來越多的學者正在努力探索更為微創的手術入路治療跟骨骨折[5-6]，經跗骨竇切口行切開復位內固定是目前臨床上治療跟骨骨折常用的微創手術治療方式之一[7-9]，其優勢在于能夠很好地顯露跟骰關節及距下關節，便于直視下對關節面進行解剖復位。同時，此切口對跟骨外側皮瓣的血供影響較小，可以大大減少術后切口并發癥的發生。

本研究分別采用跗骨竇切口與傳統外側L型切口行切開復位內固定治療Sanders Ⅲ型閉合性跟骨骨折，兩組術前一般資料比較符合統計學要求，術后采用B?hler角和Gissane角、AOFAS評分評價兩組的手術療效及臨床功能恢復。本研究目的如下：a))探討跗骨竇切口的手術療效，比較兩種入路的切口并發癥發生率；b)評價此入路行跟骨解剖型鎖定鋼板內固定治療對跟骨后關節面及跟骨體的有效支撐作用；c)總結跗骨竇切口入路治療Sanders Ⅲ型跟骨骨折的手術治療經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2月至2015年2月先后收治Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者38例(38側)，從隨機數字表中選取一組隨機數，共38個，將病例號1～38與隨機數順序對應，然后將隨機數由小到大排列，將每個隨機數字所對應的病例序號也相對應，隨機數字從小到大，前19個隨機數字對應的病例序號為微創組，后19個隨機數字對應的病例序號為對照組。評估兩組的年齡、性別、受傷原因、傷后至手術時間、術前B?hler角及Gissane角。微創組男16例，女3例，年齡為19～69歲，平均45.8歲；墜落傷17例，交通事故傷2例，受傷至手術時間3～7 d，平均4.5 d；對照組男17例，女2例，年齡為28～61歲，平均44.5歲；墜落傷15例，交通事故傷4例，受傷至手術時間3～8 d，平均4.7 d。

1.2 納入及排除標準 納入標準：a)閉合性跟骨骨折；b)無身體其他部位明顯外傷(包括胸腹部損傷，四肢其他部位骨折及脊柱骨折)；c)跟骨側軸位片及三維CT資料完整；d)能獨立完成評估問卷。

排除標準：a)包含跟骨后方及內側的骨折，不適于采用單純跗骨竇切口治療；b)合并其他可能影響手術及切口愈合的相關疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，并囑患者適當活動患肢足趾，促進消腫。7例患者(微創組3例及對照組4例)出現局部張力性水皰，水皰較小者僅給予局部聚維酮碘紗布濕敷，水皰較大者在嚴格消毒后進行抽吸，聚維酮碘紗布濕敷，待足跟外側皮膚出現皺褶方可行手術治療。手術麻醉前30 min使用頭孢呋辛鈉針1.5 g預防感染。

1.3.2 手術方法

1.3.2.1 微創組 椎管內麻醉后患者取側臥位，下方墊長方墊支撐，大腿根部上氣囊止血帶(壓力為240 mm Hg)。采用跗骨竇切口，跗骨竇切口自外踝尖下方延至第4跖骨基底部，切口長約4～5 cm，切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離并切斷跟腓韌帶后即可顯露距下關節面。利用骨膜剝離器插入關節面下將塌陷分離的骨折塊給予撬撥復位，關節面復位平整后由外向內置入1～2枚克氏針臨時固定于載距突。然后在跟骨體后部由外向內擰入1枚直徑4.0 mm克氏針，雙手握持克氏針向后下方牽引復位，解鎖卡壓骨折塊并恢復跟骨體高度，骨膜剝離器插入骨折端將整個后關節面抬起，恢復B?hler角和Gissane角，糾正內翻和短縮畸形。最后兩手牽引跟骨體后部克氏針的同時拇指向上推頂跟骨前部，并由跟骨后部置入1枚克氏針臨時固定于距骨。術中行C臂機側軸位透視，確認B?hler角、Gissane角恢復及短縮內翻畸形糾正后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板由跗骨竇切口插入跟骨外側面，再次透視確認鋼板位置滿意后，取相同大小形狀的解剖鋼板比對位置，在置釘的釘孔處經皮作數個小切口，經皮擰入多枚鎖定螺釘固定，鋼板螺釘置入完成后拔除臨時固定克氏針。常規大量生理鹽水(約2 L)沖洗切口，放置負壓引流管1根，可吸收線連續縫合皮下組織，1號絲線間斷縫合切口皮膚，聚維酮碘紗布覆蓋后無菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

1.3.2.2 對照組 麻醉及體位同微創組一致，采用跟骨外側單一延長L型切口，切口起至外踝上3 cm腓骨后緣與跟腱后緣中點處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉向前延伸至第5跖骨基底近側1 cm處。切開過程中注意保護腓腸神經，用圓形刀片沿骨折外側面骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，剝離過程中盡量不使用電刀及拉鉤。采用無牽拉技術向上掀起皮瓣敞開切口，即用3枚克氏針分別插入距骨外側突、骰骨和腓骨遠端，將其向上彎曲牽開皮瓣，顯露骨折端和距下關節。先復位跟骰關節，然后掀開跟骨外側皮質，使用骨膜剝離器由內向外撬撥復位跟骨后關節面骨折塊，由外向內置入克氏針臨時固定于載距突。最后在跟骨后部置入較粗克氏針向后下方牽拉，恢復跟骨高度和寬度，糾正跟骨內翻畸形。術中行C臂機側軸位透視，查看關節面復位、B?hler角和Gissane角恢復及短縮內翻畸形糾正情況。復位滿意后選擇1塊跟骨解剖型鎖定鋼板貼于跟骨外側，擰入多枚鎖定螺釘固定?？p合包扎方法同微創組。

1.3.3 術后處理 術后抬高患足，疼痛明顯者給予止痛藥物，常規應用抗生素1～3 d；術后24～72 h拔除切口引流；保持切口干燥，術后12～14 d視切口情況拆線。術后24 h開始足趾主動活動鍛煉，1周后開始踝關節主動屈伸鍛煉。

1.3.4 療效評價 術后4周、3個月、6個月及12個月安排患者來我院門診復查并行跟骨側軸位檢查，記錄切口皮膚軟組織情況(包括切口并發癥)。測量術前、術后及末次隨訪跟骨B?hler角和Gissane角，術后12個月采用AOFAS評分評估患者臨床恢復情況。

2 結 果

2.1 分組結果 微創組及對照組各19例，兩組患者一般資料(年齡、性別、受傷原因、骨折側別、傷后至手術時間、手術時間、術前B?hler角、術前Gissane角)比較，差異無統計學意義，兩組可比性良好(見表1)。

表1 微創組及對照組一般資料比較

2.2 手術情況 兩組手術均由同一高年資副主任醫師主刀完成，除手術方式外其他處理均盡量保持一致。傷后至手術時間微創組(4.5±1.3)d，對照組(4.7±1.6)d，兩組比較差異無統計學意義(t=0.457，P=0.650)。平均手術時間微創組為(69.5±13.5)min，對照組為(65.5±11.5)min，差異無統計學意義(t=0.0.968，P=0.340)。兩組均行跟骨外側解剖型鎖定鋼板內固定治療。

2.3 影像學比較 微創組術后B?hler角(27.2±5.3)°，Gissane角(123.3±5.0)°，均較術前有明顯改善，差異存在統計學意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler角(25.2±5.0)°，Gissane角(122.4±4.9)°，未見顯著丟失，同術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組術后B?hler角(28.1±6.3)°，Gissane角(124.7±5.4)°，均較術前有明顯改善，差異存在統計學意義(P<0.05)。末次隨訪B?hler角(25.9±5.4)°，Gissane角(124.9±4.7)°，未見顯著丟失，同術前相比差異具有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 微創組及對照組影像學測量結果比較

2.4 臨床功能及療效評分 末次隨訪時，微創組AOFAS評分為(84.6±8.0)分，優9例，良7例，中3例，優良率84.2%；對照組AOFAS評分為(83.4±11.3)分，優7例，良9例，中2例，差1例，優良率84.2%。兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義(P=0.705，見表3)。

表3 兩組末次隨訪臨床療效評價比較

2.5 并發癥情況 早期切口并發癥：在隨訪早期對照組出現切口皮緣壞死3例及皮膚淺表感染1例，皮緣壞死患者給予加強換藥處理，3例均在第18、26及31天皮膚痂下愈合；皮膚淺表感染加強抗感染治療的同時給予適當表面清創后負壓VSD吸引，切口在術后第42天植皮愈合。微創組未見相似切口并發癥，切口均呈甲級愈合。兩組早期切口并發癥比較，差異有統計學意義(P=0.034)。

兩組患者骨折至末次隨訪時均未出現骨折不愈合及內固定失敗的病例，術后12個月隨訪時骨折均完全愈合。

晚期骨折并發癥：術后12周隨訪時，微創組出現距下關節僵硬3例(15.8%)，對照組則為9例(47.4%)，差異有統計學意義(P=0.036)。均給予鎮痛藥塞來昔布口服，并囑患者加強踝關節功能鍛煉(劃圈運動)。微創組和對照組分別有1例及3例距下關節僵硬患者出現不同程度創傷性關節炎。

2.6 典型病例 a)37歲男性患者，右跟骨骨折，高處墜落傷。入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，20%甘露醇100 mL靜滴消腫治療，待右足外側皮膚出現褶皺后(入院后4 d)采用跗骨竇聯合外側小切口行切開復位內固定術，術后局部冰敷48 h，預防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)，鎮痛、活血等對癥治療，每3～4天更換敷料，術后12 d切口拆線。術后3個月下地功能鍛煉，術后1年隨訪，患者右下肢功能良好。手術前后影像學資料見圖1～4。b)49歲男性患者，右跟骨骨折，高處墜落傷。入院后給予抬高患肢，局部冰敷48 h，20%甘露醇100 mL靜滴消腫治療，待右足外側皮膚出現褶皺后(入院后5 d)采用傳統外側“L”型切口行切開復位內固定術，術后局部冰敷48 h，預防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)，鎮痛、活血等對癥治療，每3～4天更換敷料，術后12 d切口拆線。術后3個月下地功能鍛煉，術后1年隨訪，患者右下肢功能良好。手術前后影像學資料見圖5～8。

3 討 論

跟骨關節內骨折約占全身骨折的2%，且60%的跗骨骨折為跟骨骨折[10-11]。跟骨骨折常由高處墜落或機動車事故造成，致傷暴力較大，可引起跟骨高度丟失，寬度增加以及明顯的關節面骨折移位，因此常常需要手術治療來恢復跟骨的正常解剖形態。經跟骨外側延長L型切口行跟骨骨折切開復位內固定是目前最經典最常用的手術方式，但切口并發癥發生率卻一直居高不下[12]，成為困擾醫生和患者的一大難題。

圖1 術前X線片示跟骨距下關節面塌陷

圖2 術前CT示SandersⅢ型跟骨關節內骨折 圖3 術中采用跗骨竇切口

圖4 術后3 d X線片示距下關節塌陷基本恢復，內翻糾正

圖5 術前側位X線片示跟骨距下關節面塌陷

圖6 術前CT示SandersⅢ型跟骨關節內骨折 圖7 術中采用外側L型切口

圖8 術后5 d X線片示距下關節塌陷基本恢復，內翻糾正

因此許多學者正在努力探尋一種既能降低傳統跟骨切口并發癥發生率，又能達到理想臨床療效的微創跟骨骨折手術治療方式。目前已有不少文獻報道了微創跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折的研究[13-15]，治療效果確切，切口并發癥大大減少。經跗骨竇間隙入路治療跟骨關節內骨折的優勢主要表現在：a)軟組織剝離少，對皮瓣血運影響較小，尤其是對跟骨外側動脈的保護，能有效降低切口相關并發癥[16]；b)跗骨竇切口可較好暴露距下關節面及跟骰關節面，能在直視下復位及固定關節面骨折塊[17-18]；c)術前等待時間及術后早期鍛煉時間較外側L型切口入路可適當縮短，減少住院時間，增加患者滿意度。本研究結果顯示，微創組19例無一例出現切口并發癥，而對照組有4例患者術后出現切口并發癥，兩組比較差異有統計學意義，說明經跗骨竇切口可有效減少切口皮膚軟組織并發癥發生率。

本研究結果顯示，微創組及對照組均能有效改善跟骨術后B?hler角及Gissane角(同術前相比，差異有統計學意義)，由此說明兩種不同切口入路在糾正B?hler角及Gissane角上具有良好的手術療效。末次隨訪時，兩組B?hler角及Gissane角無明顯丟失，證明內固定支撐長期穩定有效。末次隨訪時微創組同對照組AOFAS評分比較差異無統計學意義，兩組優良率均在84.2%，因此經跗骨竇切口和外側L型切口兩組在術后功能恢復及患者滿意度方面基本一致，但微創組術后隨訪時發現出現距下關節僵硬患者較對照組少，存在統計學差異(P=0.036)，可見跗骨竇切口對預防距下關節僵硬發生具有顯著作用。

通過跗骨竇切口治療跟骨Sanders Ⅲ型跟骨骨折的處理經驗：a)術前常規行三維CT檢查，了解骨折塊的位置，制定術中骨折的復位順序；b)經跗骨竇入路對切口皮膚軟組織保護較好，可適當提前傷后至手術的時間，但均應等待跟骨外側軟組織條件改善后進行，目前主張需等待皮膚出現褶皺后行手術治療，等待時間太長會加重骨折內血腫機化，反而不利于骨折復位；c)分離跟骨外側皮瓣時應注意動作輕柔，可刀片緩慢剝離，切忌暴力分離進一步加重軟組織損傷；d)切口暴露關節面完成后，需常規跟骨后部置入粗克氏針(一般直徑4 mm)對跟骨進行牽引復位，此法能對嵌插骨折塊進行有效解鎖，配合克氏針或骨膜剝離器撬撥，骨折復位效果較好；e)針對跟骨結節的復位，一般雙手抓住跟骨后部置入克氏針的兩側，兩手大拇指對跟骨進行推頂復位，復位后在足底向距骨打入克氏針臨時固定；f)術中常規行復位后透視檢查，明確距下關節、跟骰關節平整性及B?hler角、Gissane角的恢復情況，置入鋼板后再次透視確認鋼板位置是否合適，并可臨時克氏針打入螺釘孔固定防止移位；g)跗骨竇切口可早期活動鍛煉，但負重不宜過早，一般要等術后12周復查時跟骨側軸片提示骨折骨性愈合后進行，避免復位丟失。

本研究的不足之處：a)跗骨竇切口治療跟骨骨折對距下關節面的暴露較為清楚，但累及跟骨后方及內側的骨折直接顯露困難，往往復位不良，因此，本研究納入患者跟骨骨折均主要累及距下關節，對不適宜采用跗骨竇切口的骨折類型不予納入；b)跗骨竇切口由于其暴露較小，對局部軟組織的保護較好，但往往增加手術的難度，手術時間相應延長，本研究手術時間雖比外側“L”型切口稍長，但兩者比較未發現統計學差異，一是考慮病例數較少，數據偏倚存在；二是考慮本組醫生對跗骨竇切口較為熟練，手術適應證把握較好，術前準備充分，縮短了部分手術時間；c)本研究雖嚴格控制術前相關變量，但臨床研究仍不可避免的存在一定數據偏差，產生不可預計的結果誤差，希望下階段能進一步增加樣本量，盡量減少數據偏倚。

綜上所述，采用跗骨竇切口結合跟骨解剖型鎖定鋼板治療跟骨Sanders Ⅲ型跟骨骨折，同傳統外側“L”型切口一樣可以取得較好的近期臨床療效，骨折復位及固定效果滿意，但其切口并發癥及術后距下關節僵硬發生率較外側“L”型切口低，因此，此入路可作為Sanders Ⅲ型跟骨骨折的手術治療方式。

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