椎間孔鏡下病灶清除沖洗治療腰椎非特異性感染的療效

王春增，張兆川，趙猛，戴維享，馬超

(徐州市中心醫院脊柱外科，江蘇 徐州 221000)

脊柱感染臨床表現因感染部位、受累節段數、致病菌不同而有差異。最常見癥狀是腰背痛，其次為發熱、根性痛、神經損害等。經保守治療無效的患者需行手術治療，其手術治療目的是去除感染灶，明確病原菌，重建脊柱的穩定性和解除神經壓迫。目前手術治療方式主要為傳統切開清創沖洗引流內固定及CT引導下穿刺引流。但部分高齡患者由于機體狀況較差，麻醉風險較高無法耐受切開引流或因膿液黏稠導致CT引導下穿刺引流細管堵塞致引流失敗。

近年來，隨著脊柱內窺鏡技術的發展，椎間孔鏡技術因其操作簡便、安全、微創，得到越來越多學者的推崇和應用。徐州市中心醫院脊柱外科自2014年11月至2016年9月采用椎間孔鏡技術治療15例經保守治療無效的高齡腰椎非特異性感染患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例腰椎感染患者，男9例，女6例；年齡72～81歲，平均(75.87±2.86)歲。其中單節段椎間隙感染共13例，L2～32例，L3～44例，L4～55例，L5S12例；雙節段椎間隙感染共2例，L4～5和L5S11例，L3～4和L4～51例。所有患者術前均通過彩超或CT引導下穿刺放置引流管引流，均因引流不暢致效果不佳(見圖1)。15例患者在局部麻醉下行經椎間孔鏡下病灶清除置管沖洗引流術。術后根據細菌培養給予抗炎。監測紅細胞沉降率及C反應蛋白、降鈣素原評估疾病控制情況。臨床療效評價采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和日本骨科協會(Japanese orthopaedic association Scores，JOA)評分，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評價標準評價臨床療效。手術由同一名手術者操作，所有患者術前均簽署相關知情同意書。

納入標準：a)嚴重腰背部疼痛經保守治療無效；b)有神經損害癥狀或神經損害進行性加重；c)MRI確診，排除結核性、腫瘤性及布氏桿菌感染；d)年齡大于65歲，基礎條件差，無法耐受開放手術或麻醉。排除標準：a)無法耐受俯臥位或側臥位小于30 min；b)結核菌素試驗及結核細胞T-Spot試驗陽性；c)虎紅平板凝集試驗陽性；d)晚期腫瘤惡液質合并混合感染者；e)存在明顯凝血功能異常或凝血因子缺乏者。

1.2 手術方式 術前均行CT、MRI等相關檢查，明確感染間隙及部位。患者側臥或俯臥于手術臺，胸髂部墊枕約10 cm，腹部懸空。C型臂透視定位相應間隙水平，標記髂脊、棘突中線，標記穿刺點。常規術區皮膚消毒、鋪巾，1%利多卡因3 mL穿刺點局部麻醉，采用Yeung技術經Kambin安全三角在C型臂引導下穿刺針進針回抽無血同時麻醉至靶點位置。注入1%利多卡因5 mL，置入導絲，順導絲逐級旋入套管，置入工作通道。在椎間孔鏡下髓核鉗清除被感染的髓核及終板組織，高頻電極清除病灶周圍壞死組織及膿腫壁，持續用加入慶大霉素的生理鹽水沖洗膿腔、炎性壞死組織。術野雙極電凝止血，鏡下觀察無活動性出血。通過椎間孔鏡通道植入D6(QH-Fr18)引流管，此管具有雙腔注射通道口，內管為旋緊結構，引流與灌注通道分開，鏡下可直視放管位置及深度，退出內鏡及工作通道，固定引流管，無菌敷料包扎，術畢。

圖1 CT引導下植入的引流管及膿腫位置

1.3 術后處理 術后予以心電監護并抗炎補液等對癥處理，術中取出感染組織行病理檢查及細菌培養，將含廣譜抗生素的生理鹽水(1 500～2 000)mL/24 h經D6管持續灌注沖洗，根據藥敏結果及時調整靜脈用及沖洗用抗菌藥物。沖洗停止標準為患者臨床癥狀消失，引流液清涼，血沉、C反應蛋白明顯下降且穩定，連續2次血培養及沖洗液培養無細菌生長。拔除引流管后佩戴支具下床活動，術后14～20 d出院。出院后前3個月每月復查血常規、血沉、C反應蛋白1次。

1.4 評估標準及觀察指標 記錄患者術前、術后1周、末次隨訪的VAS評分、腰椎JOA評分、ODI指數。根據JOA評分評價患者癥狀改善情況，以改善率大于等于75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，小于等于24%為差。ODI指數進行臨床療效評價。

2 結 果

術后患者腰痛即刻緩解，平均住院時間(20.53±3.06)d。所有患者均得到隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13個月。術后4周復查血沉、C反應蛋白及降鈣素原均降至正常范圍。術前3例(女1例，男2例)存在不同程度的尿潴留或尿困難，術后3個月隨訪時全部恢復正常。術前VAS、JOA評分及ODI指數與術后1周、末次隨訪相比，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。術后患者經MRI復查提示膿腫信號均減弱，隨治療時間延長，膿腫消失(見圖2～3)。

表1 術前、術后1周及末次隨訪VAS、JOA、ODI比較

3 討 論

3.1 椎間孔鏡技術治療脊柱非特異性感染的優勢 脊柱感染的傳統治療方式主要包括非手術治療和開放手術治療。Walters等[1]認為通過絕對臥床休息，加強營養，大劑量敏感抗菌藥物對癥治療，絕大多數椎間隙感染可通過非手術治愈。但非手術治療臥床時間長，病程易遷延，且易導致后期腰椎不穩，假關節形成等，部分研究[2-5]表明有高達50%的假關節發生率，也有部分學者研究證明CT引導下病灶穿刺置管灌洗引流治療椎間隙感染已取得了較滿意的療效[6-9]。但單純置管灌洗引流不能直接清除病灶組織，且臥床時間長，病情易反復，細菌易產生耐藥性，同時CT或彩超下穿刺引流存在穿刺途徑單一，引流管過細易致引流失敗。本組15例患者均曾行CT或彩超引導下穿刺引流治療，但均因引流管腔過細、膿液黏稠或引流管刺激周圍神經致疼痛不適而引流失敗。

因此，近年來多數學者主張開放手術治療[10-14]。目前，傳統的開放手術方式主要包括：前路、后路病灶清除植骨融合內固定術，前路病灶清除聯合后路植骨內固定術。對于機體基礎條件較好的年輕患者，傳統開放手術可能是一種較好選擇，其可以較為徹底清除病灶并提供堅強的內固定，有利于椎間植骨的融合和脊柱穩定的重建。但此術式不可避免的存在剝離組織多，創傷大，脊柱韌帶復合體結構被破壞，神經根或脊髓損傷可能，同時內固定的植入也增加了術后感染的風險及患者的經濟負擔[15-16]。對于合并較大椎旁膿腫或經CT引導穿刺引流后因膿液黏稠引流失敗，無法耐受手術或麻醉的老年體弱患者，卻是一個挑戰。因此，如何選擇一種創傷小、療效確切的治療方式是目前治療的難點。

隨著脊柱外科技術的進步和微創理念的發展，椎間孔鏡技術在腰椎疾病治療方面得到廣泛應用[17-19]，其在治療脊柱感染方面具有較大優勢。通過Kambin三角可以有多條穿刺途徑，有效避免破壞脊柱穩定性，通過光纖視頻系統可以直視下清除病灶組織，結合影像學檢查可以精準將引流管植入病灶中心及膿腫最低位置，通過灌注藥物提高病灶內藥物治療濃度，及時將壞死組織、膿液引流。本組研究對象均在局部神經阻滯麻醉下通過椎間孔鏡，直視下行感染病灶及膿腫清除，同時聯合置管灌洗引流治療腰椎感染。術中通過大量生理鹽水沖洗，使膿液、病原菌、炎性因子及壞死組織得到大部分清除，患者術后腰腿痛癥狀即刻緩解。此術式未干擾脊柱的穩定，通過內窺鏡可精確、安全定位及清除病灶，術中取材可通過病理檢查或實驗室檢查為治療提供依據，聯合置管灌注藥物可提高局部藥物濃度，促進脊柱感染的控制和治愈，并能及時將膿液、壞死組織引流排出。本組所有病例術后腰腿痛均即刻得到緩解，病灶組織細菌培養提示：大腸埃希菌3例，金黃色葡萄菌7例，表皮葡萄球菌3例，糞腸球菌2例，末次隨訪時有10例患者JOA改善率大于等于75%，5例患者改善率大于50%，且患者腰疼ODI指數由術前(84.296±8.292)%下降至末次隨訪時的(17.330±4.839)%，臨床療效確切，患者生活質量得以大幅改善和提高。

3.2 椎間孔鏡技術治療脊柱非特異性感染的適應癥及穿刺途徑 椎間孔鏡病治療脊柱感染的適應證：a)椎間隙內感染性病灶或椎旁膿腫；b)后縱韌帶下或突入椎管內的感染性病灶；c)椎體內局限性炎性病灶，膿腫或死骨形成。禁忌證：a)存在明顯凝血功能障礙且不能糾正的患者；b)合并嚴重脊柱畸形或椎管內其他病變；c)精神障礙或異常；d)孕婦；e)局部神經阻滯麻醉狀態下固定側臥位或俯臥位小于30 min。對于不同椎間隙及不同部位感染穿刺途徑應個體化設計。對椎旁膿腫及椎體邊緣區病變采用側方穿刺技術[20]或極外側穿刺技術[21]，穿刺路徑經椎旁肌穿刺到椎旁膿腫內或椎體邊緣病灶內；對椎間隙內病灶應采用經Kambin安全三角的后外側入路，而對椎管內感染病灶可采用白一冰[22]等改良TESSYS入路。

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心的回顧性分析，由于腰椎非特異性感染性疾病的病例較少，符合手術指證且進行手術治療的病例更少，受樣本數量所限，療效評價需進行更進一步的研究。

綜上所述，椎間孔鏡下病灶清除聯合置管沖洗引流具有定位準確、操作簡單安全、創傷小，尤其對無法耐受開放手術治療的高齡、體弱患者是一種有效的選擇。

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