近端胃切除胃食管吻合術治療2型糖尿病的初步研究

王俊杰 錢波 李斌 王建綱 胡振偉

（太鋼總醫院 山西 太原 030002）

目前，2型糖尿病是一個全球性健康問題。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)估計從2000年到2030年，世界人口將增長37%而糖尿病患者將增長114%[1]。亞洲是一個主要的糖尿病增長區域[2]。與西方國家相比，2型糖尿病傾向于發生在低體重指數的人群。在內科治療中，雖然有很多新藥問世，但藥物治療和生活方式改變對于長期血糖控制效果不佳。始于上世紀50年代的減肥手術使得外科治療2型糖尿病取得了顯著的發展，也是當前僅有的長期有效的治療病態肥胖[3]、肥胖合并2型糖尿病和非肥胖型2型糖尿病[4]的手段。

盡管Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)已經是公認的治療肥胖和糖尿病的標準術式，但它的手術后并發癥發生率仍然較高[5]。而近端胃切除胃食管吻合術基本上保留了正常的胃腸連接順序和結構，因此是一種較RYGB安全的手術方式。標準RYGB對于非肥胖型2型糖尿病的緩解已經報道過[5]。近端胃切除胃食管吻合術對于非肥胖型2型糖尿病的治療效果在我們先前的臨床治療過程中發現有一定的治療效果，故我們前瞻性的納入此13例患者進行本項研究。然而，據我們所知，沒有相關研究數據的報道。此實驗的目的就是評估近端胃切除胃食管吻合術在非肥胖型2型糖尿病(BMI 15～30kg/m2)的安全性與有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

此研究經過了福建醫科大學福總臨床醫學院倫理委員會的同意。從2010年8月至2011年4月，我院普通外科研究所連續性收治胃底賁門部病變合并T2DM 13例，男10例，女3例；平均年齡59.0±6.7(49～71)歲；術前行飲食控制和（或）運動療法8例，口服降糖藥物3例，單純注射胰島素及胰島素加口服降糖藥物2例。依據胃底賁門部病變都行近端胃切除胃食管吻合術。

1.2 納入標準

（1）參照2003年美國糖尿病協會(American Diabetes Association，ADA)診斷標準確診為T2DM[6]；

（2）胃底賁門部良惡性病變，需行近端胃切除胃食管吻合術；

（3）體重指數在15～30kg/m2，年齡在45～75歲；

（4）患者自愿進入本研究，并愿意接受隨訪，術前簽署知情同意書。

1.3 檢測指標

（1）術前(0月)、術后1、3、6、12月各時間點FPG、HbA1c濃度。FPG借助全自動生化儀(Olympus AU400)采用己糖激酶法檢測；HbA1c借助糖化血紅蛋白分析儀(Bio-Rad VARINTⅡ)采用高效液相層析法檢測。

（2）術前(0月)及術后12月抗糖尿病藥物使用情況。

（3）此外，在術前為詳細評估患者是否適應接受手術治療，還進行心電圖、胸片、腹部和盆腔C T平掃和胃鏡檢查。

1.4 療效判斷指標

以術后FPG、HbA1c水平和藥物使用情況作為術后治愈和改善的衡量指標[6]。

（1）治愈標準：FPG≤110mg/dL，HbAlc＜6.5%，停止使用任何降糖藥物。

（2） 好 轉 標 準：FPG顯 著 下 降 ≥ 25mg/dL， 或HbAlc≥6.5%，但HbAlc下降值＞1%，或抗糖尿病藥物種類或劑量減少。

（3）未愈標準：FPG、HbAlc無明顯改善或升高，或抗糖尿病藥物種類或劑量增加。

1.5 手術技術

全身麻醉后，患者取仰臥位，在劍突下1cm行正中切口約10cm，在膈下距賁門腫瘤5cm處切斷食管，于遠端食管縫扎，近端食管荷包縫合并放置吻合器底釘座。游離胃大小彎及胃后壁，距賁門腫瘤5cm處以閉合器閉合2/3胃大部，提起殘余胃與食管近端以吻合器行端-側吻合。閉合1/3胃部殘端，1號線縫合包埋閉合殘端。

圖1 圖解近端胃切除胃食管吻合術。

1.6 統計學分析

應用SPSS 19.0軟件分析，計量資料用均數±標準差(±s)描述，采用重復測量方差分析或單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 患者基線水平特征和手術結果

表1 患者在手術前的基線水平特征和手術結果

如表1所示：13個患者中有3個病人是女性，平均年齡是59歲(范圍是：49～71歲)，平均術前體重指數是20.4kg/m2(范圍是：15.4～27.4kg/m2)，平均T2DM病史是2.1年(范圍是：0～10年)。平均手術時間是120分鐘(范圍是：80～160min)，平均住院天數是9天(范圍是：7～11天)。主要術后并發癥包括出血、感染、吻合口瘺、吻合口潰瘍和死亡并沒有發生。在術后3月的胃鏡檢查并沒有發現存在吻合口潰瘍和殘胃有異常。

2.2 臨床檢測指標變化情況

表2

如表2所見：FPG 和HbA1c在術后的1、3、6、12月都有下降趨勢，在手術后12月，HbA1c減少到6.1%，FPG減少到6.4 mmol/l。與術前相比，術后1、3、6、12月FPG水平均顯著下降（P＜0.01）；術后1、3、6、12月各時間段之間相比無統計學差異（P＞0.05）。與術前相比，術后3、6、12月HbAlc水平均顯著下降（P＜0.01）；術后3、6、12月各時間段之間相比無統計學差異（P＞0.05）。與術前相比，術后1、3、6月BMI水平均顯著下降（P＜0.01），而術后12月BMI水平與術前相當；術后3、6與術后1月相比，BMI水平均顯著下降（P＜0.05），可見術后六月BMI水平降到最低，而術后12月時又有所回升。

2.3 術后48周用藥情況

在13例患者接受近端胃切除胃食管吻合術后10例全部停用降糖藥物，均達到治愈標準，治愈率達76.9%；詳見表3。

表3 術后12月患者用藥情況

3.討論

2型糖尿病已經成為發達國家和發展中國家的普遍的健康問題。亞洲也不是個例外，發病率已經達到9.7%[7]。總體來說，中心性肥胖合并胰島素抵抗是大多數亞洲2型糖尿病的顯著特征。亞洲的糖尿病患者比西方的糖尿病患者有較低的體重指數和較輕的年齡；因此他們經歷較長的糖尿病病程和較重的并發癥。再者，大多數亞洲國家經歷有工業化和經濟技術進步引起的較快的社會經濟轉換，這構成了影響糖尿病的生物和環境危險因子[8]。當前，在亞洲急需出現一種阻斷和治療2型糖尿病的方法。

本實驗的研究目的是判定是否近端胃切除胃食管吻合術能夠緩解非肥胖型2型糖尿病患者(BMI 25～30kg/m2)的高血糖癥狀。我們已經看到FPG水平在術后顯著降低，以及在術后短時間隨訪當中發現HbA1c水平有降低趨勢。結果以平均值表示與我們先前的實驗終點一致，即HbA1c＜6.5%。并且，糖尿病的緩解率達到76.9%，這也高于我們的預期結果，因此，檢測的指標顯示了此手術方式的有效性。手術主要的近期并發癥包括出血、吻合口瘺、感染和死亡并沒有發生，從這方面而言，可見此種手術具有一定的安全性。

在過去的20年，隨著減肥手術的發展和胃旁路術成功的控制血糖，許多研究著手探討血糖緩解的機制[9，10]。根據Rubino[11]等人最近的研究結果顯示，在糖尿病患者十二指腸和近端空腸的曠置對糖耐量的改善產生了直接的作用，說明手術取得的良好效果可能與前腸理論有關。但本研究并沒有曠置十二指腸及近端空場，也取得了一定的糖代謝改善，可能與以下兩方面原因有關：第一，除去胃底并形成較小的胃囊使得ghrelin的作用減弱[12]，Ghrelin的分泌主要集中在胃底[13]，在空腹時分泌能強有力的增進人們的食欲[14]，使得空腹血糖增高；第二，進入我們研究的2型糖尿病患者大多數是屬于糖尿病早期，藥物治療及胰島素治療的個數較少，而術前應用胰島素治療會影響到手術治療的療效[15]。

Lee[16]等人也認為胃旁路術應當運用于亞洲的2型糖尿病患者。與胃旁路術相比，近端胃切除胃食管吻合術只需將胃底賁門部切除，使胃食管吻合即可完成。與RYGB相比，我們認為近端胃切除胃食管吻合術是一種簡單、安全、有效的手術方式，對于血糖控制也有一些優點：第一，除去胃底并形成較小的胃囊就能使得ghrelin的作用減弱；第二，并沒有曠置十二指腸及近端小腸，正常的生理解剖結構并沒有改變；第三，胃幽門處的解剖結構并沒有改變使得膽汁不易反流，膽汁反流性胃炎的可能性也減小。考慮手術技巧，近端胃切除胃食管吻合術是一種適合亞洲糖尿病患者的手術方式。最重要的是，在不改變胃腸道生理解剖結構的前提下使糖代謝改善，以及使手術并發癥發生幾率大大降低。

我們此研究也有一些局限性。第一，首先是統計數量的限制，因為只有13個患者進入此研究，當更多的患者數據收集后，進一步的詳細分析才有可能；第二，盡管從安全性和血糖控制來說早期的手術結果是滿意的，但長期的手術結果和糖尿病緩解情況仍需獲得。

4.結論

這個研究是對近端胃切除胃食管吻合術應用于亞洲非肥胖型2型糖尿病患者血糖改善的初步研究。術后的HbA1c和FPG顯示顯著降低且沒有任何手術后主要手術并發癥。因此，我們認為近端胃切除胃食管吻合術是一種簡單、安全、有效的手術方式。手術晚期并發癥和糖代謝的長期改善結果仍需獲得。

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