急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓在肝葉切除術(shù)中的應(yīng)用

蘇綱 李兵 曾春莉

（昆明市第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650011）

前言

肝臟是人體血液循環(huán)非常豐富的器官，常溫下肝門(mén)阻斷肝血流行肝葉切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大、出血多，大量輸血和術(shù)后并發(fā)癥以及腫瘤的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。并且隨著血資源越來(lái)越短缺，找到一種減少術(shù)中輸血的方法尤為重要。曾有Rohling等學(xué)者提倡幾種血液保護(hù)方法的聯(lián)合應(yīng)用。[1]現(xiàn)在，AHH聯(lián)合CH越來(lái)越多的應(yīng)用到多種手術(shù)中。AHH作為一種血液保護(hù)方法，是利用血管的彈性儲(chǔ)備，在麻醉誘導(dǎo)后快速輸注20%-30%的液體，使血容量升高，血液稀釋到一定程度，降低血液濃度，在同樣的出血情況下，紅細(xì)胞損失較少，[2，3]再聯(lián)合控制性降壓，更進(jìn)一步降低手術(shù)中出血。一方面血液稀釋，使血粘度降低，血流速度加快，改善了微循環(huán)，彌補(bǔ)了控制性降壓時(shí)血管擴(kuò)張、血容量相對(duì)不足、血流緩慢的缺點(diǎn)；另一方面，控制性降壓可使血管內(nèi)壓力降低，具有平衡組織液生成和濾過(guò)的作用，克服了在行AHH時(shí)組織間液增多的缺點(diǎn)，避免了循環(huán)超負(fù)荷和肺水腫的發(fā)生。硝酸甘油可產(chǎn)生擴(kuò)張冠脈血管、增加冠脈流量、降低左室舒張末期壓力，改善心肌供血等作用，有利于保護(hù)心臟。早期就已經(jīng)有很多學(xué)者就AHH聯(lián)合CH的安全性做過(guò)研究。VanDaele等、羅軍懷等對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)、心肺功能的影響做過(guò)觀察和研究，兩者聯(lián)合應(yīng)用，可增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和安全性。對(duì)于腦的影響方面，國(guó)外Koller等對(duì)急性腦缺血性發(fā)作的患者研究過(guò)，國(guó)內(nèi)李亮等把AHH聯(lián)合CH應(yīng)用于腦膜瘤術(shù)麻醉中，都發(fā)現(xiàn)對(duì)腦血流和腦氧供無(wú)明顯影響。在這些研究的前提下，兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)重要臟器都無(wú)影響，為本次實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行提供了前提保障。同時(shí)，AHH聯(lián)合CH已經(jīng)應(yīng)用于多種手術(shù)中，比如，林玉霜等人、王繼輝等將兩項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于脊柱手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)能減少術(shù)中出血量及輸血量。在子宮內(nèi)膜癌術(shù)中，韓力發(fā)現(xiàn)可以明顯減少術(shù)中出血量。本次臨床試驗(yàn)研究的目的是，AAH和CH兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，在肝葉切除術(shù)中，是否是安全的；對(duì)凝血功能的影響是否顯著，能否達(dá)到減少出血，起到節(jié)約用血的作用。

表2 三組患者術(shù)中生命體征比較（n=32，±s）

表2 三組患者術(shù)中生命體征比較（n=32，±s）

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAPA 90±14 92±14 95±14 87±8 96±14 87±15 B 95±20 77±13 93±8 78±12 98±14 79±12 C 96±15 85±15 87±8 90±16 92±14 83±12 HRA 70±12 73±14 74±10 73±9 79±12 73±4 B 80±9 74±9 75±14 75±10 74±10 74±10 C 70±13 78±14 82±12 83±16 83±14 79±12 CVPA 8±2 9±3 9±3 8±2 9±3 11±3 B 10±4 12±4 9±3 9±4 7±2 10±2 C 10±3 11±4 9±5 9±3 7±3 10±3 TmA 36.2±0.33 5.8±0.43 5.6±0.43 5.4±0.63 5.6±0.53 5.7±0.5 B 36±0.43 5.5±0.73 5.1±0.73 5.0±0.83 5.4±0.73 5.6±0.9 C 36.1±0.33 5.4±0.63 5.4±0.63 5.4±0.83 5.4±0.83 5.5±0.8 HbA 13.5±1.8 11.3±1.5 10.7±1.41 0.3±1.3 9.0±1.6 9.0±1.6 B 13.4±2.6 10.5±1.31 10.0±1.5 9.9±1.6 9.3±1.6 9.8±1.6 C 13.6±1.4 10.9±2.0 10.6±2.0 10.3±1.8 9.6±1.6 9.8±1.9 HctA 40.9±5.5 32.3±4.6 31.4±4.1 30.3±3.7 26.5±4.8 26.5±4.6 B 40.9±7.3 30.8±3.8 29.3±4.3 29.1±4.6 27.3±4.7 28.8±4.6 C 41.3±4.0 32±6.0 31.1±5.7 30.2±5.3 28.3±4.9 28.8±5.7

1.材料與方法

1.1 研究方法

患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：

入選標(biāo)準(zhǔn)：

（1）擇期需行肝葉切除手術(shù)的患者；（2）男女不限，年齡18～75歲，身高150～180cm，體重40～80Kg；（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（4）無(wú)明顯心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全及凝血功能障礙；（5)近期未服用影響凝血功能的藥物以及其他特殊的藥物；（6）血紅蛋白＞80g/L，Hct＞30%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）患者術(shù)前的合并癥較多，且控制較差者；（2）ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者；（3）患者心功能＞Ⅱ級(jí)者；（4）凝血功能障礙的患者。

1.2 研究對(duì)象及分組

通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，本實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取了昆明市第一人民醫(yī)院2015年5月—2016年2月間的肝葉切除術(shù)患者32例，并隨機(jī)分為三組：A組（對(duì)照組）11例，B組（AHH組）11例，C組（AHH+CH組）10例，不符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的已提前排除。

1.3 麻醉誘導(dǎo)及維持

1.3.1 麻醉誘導(dǎo) 長(zhǎng)托寧1mg，舒芬太尼0.5μg/Kg，異丙酚1～2mg/Kg，維庫(kù)溴銨0.1mg/Kg。

1.3.2 麻醉維持 靜吸復(fù)合麻醉，靶控輸注異丙酚使血藥濃度維持在4μg/ml，并用BIS監(jiān)測(cè)使麻醉深度維持在40～60，輔以吸入七氟烷維持在0.75MAC，根據(jù)手術(shù)需要單次追加舒芬太尼、維庫(kù)溴銨，IPPV機(jī)械通氣，氧流量1L/min～2L/min。

1.4 實(shí)驗(yàn)方案的實(shí)施

待患者輸完禁食禁飲所需的液體量后，A組根據(jù)患者情況輸注乳酸林格注射液，B組按15ml／kg的液體量，0.5ml·kg-1·min-1的速度輸入6%羥乙基淀粉溶液（130/0.4），輸入血容量的20%左右，30min完成，然后開(kāi)始手術(shù)。C組，在行AHH完成后，用硝酸甘油行CH，硝酸甘油（硝酸甘油起始劑量為0.1μg·kg-1·min-1）微量泵注入，在MAP≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa）的前提下，逐漸增加硝酸甘油的劑量，使MAP降低基礎(chǔ)值的70%左右，在15min左右完成CH。

1.5 標(biāo)本采集時(shí)點(diǎn)

A組：麻醉誘導(dǎo)前（T0），手術(shù)切皮刻（T1）、手術(shù)開(kāi)始后30min（T2）、手術(shù)開(kāi)始后60min（T3）、肝葉切除時(shí)（T4）、手術(shù)縫皮時(shí)（T5）6個(gè)時(shí)相點(diǎn)。

B組：麻醉誘導(dǎo)前（T0），完成AHH即刻（T1），完成AHH30min（T2），完成AHH60min（T3），肝葉切除時(shí)（T4），手術(shù)縫皮時(shí)（T5）6個(gè)時(shí)相點(diǎn)。

C組：麻醉誘導(dǎo)前（T0），完成AHH即刻（T1），完成AHH30min（T2），完成AHH60min（T3），CH結(jié)束即刻（T4），手術(shù)縫皮時(shí)（T5）6個(gè)時(shí)相點(diǎn)。

1.6 術(shù)中輸血指針

輸血在現(xiàn)代意義上指的是紅細(xì)胞輸血，必要時(shí)輔以其他血液成分的支持。一般的，Hb＞100g／L可以不輸血；Hb＜70g／L考慮輸血；Hb在70～100g／L之間則結(jié)合患者貧血程度或出血情況，心肺代償功能，如中心靜脈壓、血壓，有無(wú)代謝率增高等綜合因素決定是否輸血。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

32例患者中，有1例患者因?yàn)榧毙源蟪鲅霈F(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，按照預(yù)案處理后，患者生命體征平穩(wěn)，順利完成手術(shù)。

2.1 臨床資料

三組患者性別、年齡、身高、體重、術(shù)前Hb（g/L）和Hct（%）的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）（見(jiàn)表1）。

表1 三組患者基本臨床資料（n=32，±s）

表1 三組患者基本臨床資料（n=32，±s）

分組性別年齡（歲）身高（cm）體重（Kg）Hb（g/L）Hct（%）A 男 2/32 49±10 158±6.8 55±10.61 35±18.3 41±5.5 B 女 9/32 57±7 161±6.5 58±11.81 27±44.7 41±7.3 C 女 5/32 50±10 161±5.2 58±7.31 46±13.7 41±4.0

2.2 患者術(shù)中情況比較

三組患者術(shù)中生命體征MAP、HR、CVP、Tm以及Hb、Hct比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 三組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

三組患者凝血功能指標(biāo)中，與A組相比，B組PT在T3時(shí)間點(diǎn)延長(zhǎng)（P＜0.05），其余項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）（見(jiàn)表3）。

表3 三組患者凝血功能比較（n=32，±s）

表3 三組患者凝血功能比較（n=32，±s）

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 T5 FIBA 3.36±1.1 42.83±0.8 82.74±0.9 32.43±0.7 71.86±0.5 51.720.45 B 4.15±1.5 32.77±1.2 83.22±1.9 32.57±1.2 12.28±1.30 2.19±1.11 C 3.43±1.5 72.72±1.0 82.60±1.0 12.53±0.9 12.02±0.46 1.93±0.57 APTTA 38.6±18.8 54.8±23.1 42.0±8.4 47.9±20.7 57.7±38.0 49.317.4 B 36.2±3.9 48.4±10.5 47.0±8.4 57.9±27.6 66.2±47.4 46.2±12.6 C 42.8±30.4 42.2±21.8 44.3±9.1 42.4±9.1 37.5±14.2 49.5±19.4 PTA 13.4±1.7 14.0±1.1 14.1±1.1 14.1±1.1 15.9±1.8 16.1±1.8 B 12.8±0.5 14.8±0.9 15.0±1.2 15.5±1.6a 17.2±3.2 16.6±2.4 C 13.5±1.1 14.7±0.8 14.7±0.9 14.8±0.8 16.7±1.3 16.9±1.6 TTA 31.2±41.2 26.4±16.9 20.9±6.8 23.8±13.9 43.4±64.8 24.3±11.3 B 16.8±1.3 22.5±17.3 18.5±4.1 22.4±7.3 35.4±34.0 20.7±8.0 C 14.8±8.0 15.6±10.6 23.9±14.0 22.5±9.7 16.7±7.0 21.4±11.4

3.討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療要求也在不斷提高，麻醉的內(nèi)涵已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止?jié)M足外科手術(shù)，在保障患者安全的前提下，已上升到舒適麻醉、減少麻醉等相關(guān)并發(fā)癥等新理念。在手術(shù)麻醉過(guò)程中，麻醉醫(yī)師不僅要確?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)期，還要會(huì)應(yīng)用一些技術(shù)盡量減少患者術(shù)后麻醉并發(fā)癥，從而提高患者圍術(shù)期生活質(zhì)量乃至手術(shù)后期的生活質(zhì)量。

3.1 應(yīng)用安全性

很多學(xué)者已經(jīng)將兩項(xiàng)聯(lián)合技術(shù)應(yīng)用在手術(shù)過(guò)程中，Entholzner等發(fā)現(xiàn)，對(duì)微循環(huán)并無(wú)明顯影響，此次試驗(yàn)是在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)行操作的。而且，就本實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，患者的生命體征基本都是平穩(wěn)的，并無(wú)特殊情況出現(xiàn)。

3.2 節(jié)約用血

雖然現(xiàn)在的輸血技術(shù)已經(jīng)日趨成熟，但是仍然存在一些傳染和非傳染的因素，并且非傳染因素比傳染引起的并發(fā)癥更嚴(yán)重，因此，非傳染因素導(dǎo)致的死亡率也就更高。研究發(fā)現(xiàn)，在輸血反應(yīng)中，非傳染因素大概占87～100%。加之，現(xiàn)在的血資源越來(lái)越缺乏，節(jié)約用血是非常有必要的。大量的數(shù)據(jù)表明兩項(xiàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能節(jié)約用血，AHH聯(lián)合CH能明顯減少患者術(shù)中出血，降低輸血量，這一觀點(diǎn)已被廣大麻醉工作者所證實(shí)。本實(shí)驗(yàn)中，出血量、輸血量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要原因可能跟樣本量少有關(guān)。3AHH聯(lián)合CH與凝血功能大多學(xué)者達(dá)成共識(shí)，AHH后，各凝血因子大于正常值的30%，凝血功能將不受影響。Petroianu等對(duì)60名健康志愿者進(jìn)行體外血液稀釋，梁樺等應(yīng)用不同種液體進(jìn)行稀釋比較，都發(fā)現(xiàn)對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。WilliamsP等發(fā)現(xiàn)用6%HES130/0.4進(jìn)行血液稀釋，如果低、中程度的稀釋，對(duì)凝血功能并無(wú)影響，如果是高程度的稀釋，會(huì)破壞FIB的活性。本實(shí)驗(yàn)中，相對(duì)A組而言，B組PT在T3時(shí)間點(diǎn)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不超過(guò)正常值的30%；另外，應(yīng)用15ml／kg的6%HES130/0.4進(jìn)行稀釋，并不是高程度的稀釋。由此可見(jiàn)，兩項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)凝血功能并無(wú)影響。

[1]羅軍懷，湯建國(guó)，張志力.急性高容量血液稀釋聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及cTnI水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，10:2641-2642.

[2] KollerM，HaennyP，HessK，etal.Adjustedhypervolemichemodi lutioninacuteischemicstroke[J].Stroke，1990，21:1429-1434.

[3]李亮，班煒軍，陳曉麗，等.急性高容量血液稀釋聯(lián)合尼卡地平降壓在腦膜瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21（3）：303-305.