膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療268例對比分析

（貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科 梅小才 張 建 楊勝波 張禮濤李 東 張 雨）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為我省乃至西南地區(qū)常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)治療為開腹膽囊切除+膽道探查取石T管引流術(shù)。1974年Kawai首先采用EST[1]后，隨著國內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+LC（腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）多年來已成為本地區(qū)治療本病的主要選擇[2]。就此對我科2015年6月～2017年6月收治并實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療的268例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療結(jié)果進(jìn)行對比分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年6月收治并實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者268例。其中男119例，女149例，年齡23～86歲，平均年齡53歲。（1）臨床癥狀：上腹痛231例，發(fā)熱187例，黃疸214例，腹脹、惡心、嘔吐42例。（2）術(shù)前診斷：239例均已經(jīng)彩超及MRCP（磁共振胰膽管造影）明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，29例明確診斷膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石可疑，這29例選擇ERCP（內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影）進(jìn)一步明確診斷后即行EST+網(wǎng)籃取石。

1.2 方法 所有患者均自愿隨機(jī)分為腔鏡治療組及內(nèi)鏡+腔鏡治療組。

1.2.1 腔鏡治療組 因病情診斷明確，在成功建立氣腹置入腔鏡操作設(shè)備后，探查無異常先行膽囊切除，然后解剖肝十二指腸韌帶顯露肝外膽管，距肝門部2～2.5厘米處穿刺明確膽總管位置后，以穿刺點(diǎn)為中心縱行打開膽總管1.5～2.0厘米，再置入膽道鏡，使用一次性取石網(wǎng)籃取石。如結(jié)石少（小于3顆），膽道炎癥不重，乳頭開口通暢（能順利通過一次性取石網(wǎng)籃），則行一期縫合。其余均放置16F～18FT管引流。

1.2.2 內(nèi)鏡治療組 均先行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）進(jìn)一步明確診斷后，使用十二指腸乳頭切開刀切開約0.5～1.0厘米，進(jìn)一步使用擴(kuò)張球囊將開口處擴(kuò)至與膽管結(jié)石大小相近，如結(jié)石過大，使用碎石網(wǎng)籃將結(jié)石分解成小塊狀。再使用一次性取石網(wǎng)籃將膽管內(nèi)結(jié)石取出，使用取石球囊將膽管內(nèi)進(jìn)一步清掃，最后放置鼻膽引流管引流預(yù)防膽管炎、胰腺炎。內(nèi)鏡操作成功后間隔1～2日無明顯并發(fā)癥再施行腔鏡下膽囊切除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腔鏡組 127例患者均采用腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石術(shù)，其中1例因肝門部致密粘連，不能成功顯露肝外膽管，選擇中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除+膽道探查T管引流術(shù)。剩下126例均順利完成腔鏡下手術(shù)，其中47例放置T管引流，79例因結(jié)石少（小于3顆），膽道炎癥不重，乳頭開口通暢（能順利通過一次性取石網(wǎng)籃），則行一期縫合。所有病人均病情痊愈出院、無并發(fā)癥、平均住院費(fèi)用1.6萬，平均住院天數(shù)7.8天。

2.2 內(nèi)鏡+腔鏡組 141例患者采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中1例十二指腸后壁穿孔，于穿孔后立即轉(zhuǎn)開腹，3例因結(jié)石過大、過硬，碎石網(wǎng)籃未能成功將結(jié)石分解開來，導(dǎo)致內(nèi)鏡下取石不成功轉(zhuǎn)膽道探查取石術(shù)，剩余137例順利完成內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。所有病人均病情痊愈出院，1例并發(fā)十二指腸后壁穿孔中轉(zhuǎn)開腹，3例并發(fā)胰腺炎，平均住院費(fèi)用2.3萬，平均住院天數(shù)10.6天。

3 討論

因內(nèi)鏡操作中不可避免使用昂貴的一次性耗材，使得住院總費(fèi)用及醫(yī)保患者需承擔(dān)的自付部分均明顯高于直接腔鏡組患者。內(nèi)鏡+腔鏡組患者因在內(nèi)鏡操作后間隔1～2日才能進(jìn)行腔鏡下膽囊切除術(shù)，且發(fā)生并發(fā)癥的患者住院天數(shù)就明顯延長，致使平均住院天數(shù)也明顯高于腔鏡組患者。

綜上所述，本文所述兩種手術(shù)方式療效相近，但腹腔鏡下膽囊切除+膽道探查取石既能充分取出膽管內(nèi)結(jié)石，又保證括約肌的完整性，避免了術(shù)后可能的膽腸反流，手術(shù)效果和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同[3]。