胸痛也有可能是“狼來了”
——老年系統性紅斑狼瘡的精準治療

張奶奶今年65歲，患上關節炎20多年來沒怎么上過醫院，盡管關節都有些變形了，但為了圖省事兒就一直都沒怎么治療，疼得厲害了就自己找點止痛藥吃。近一個月來給兒子籌備婚禮，老是覺得胸悶憋氣，不敢大口喘氣，走路、爬樓時胸口疼痛就加重。家里人怕張奶奶心臟有問題，把她帶到醫院，門診醫生接診后把張奶奶收住院進行了詳細的檢查。

入院后主治醫師馬上給張奶奶做了一系列檢查，排除了心肌梗死和肺栓塞，家里人才松了口氣。可后續的檢查結果卻不容樂觀。張奶奶的血常規提示中度貧血，生化檢查提示低蛋白血癥，抗ANA抗體滴度升高至1:640核顆粒型，抗ds-DNA抗體滴度125，補體C3、C4降低，胸部CT提示機化性肺炎、胸膜腔積液，心臟超聲提示心包積液。結合患者雙手掌指關節尺偏(向尺骨方向也就是小指方向偏斜)伴腫痛，漿膜腔積液，紅細胞降低，抗ANA抗體滴度升高，抗ds-DNA抗體陽性，補體C3、C4均下降的病例特點，診斷為老年系統性紅斑狼瘡、機化性肺炎，解釋了引起胸痛的原因為胸膜炎和心包炎。結合檢驗檢查結果，醫師參照系統性紅斑狼瘡病情評估量表(SLEDA2000)為張奶奶評估了病情，積分10分為中度狼瘡活動，需要給予足量激素和免疫抑制劑治療。醫師于是完善了張奶奶激素和免疫抑制劑相關藥物基因檢測，結果提示在使用大劑量的激素時患者出現股骨頭缺血壞死的可能較小，免疫抑制劑方面使用甲氨蝶呤出現肝腎功能損傷、骨髓抑制的可能較小。在藥物基因檢測的指導下，醫生給患者使用了足量的激素聯合甲氨蝶呤、雷公藤治療狼瘡。同時，結合患者的臨床表現和舌脈：關節畸形、疼痛，畏寒怕冷，胸痛，活動后加重，舌淡暗邊有瘀斑，苔白厚膩，脈細滑，辨證為脾腎陽虛、寒濕中阻、瘀血阻絡證，給予內服健脾溫陽、散寒除濕、活血通絡中藥，關節外敷溫陽驅寒、通絡止痛中藥。

治療了一段時間后，患者關節痛、胸悶胸痛癥狀得到明顯改善，復查胸部CT提示肺部炎性滲出減少，胸膜腔積液和心包積液都有所吸收，現在爬樓也沒有胸悶胸痛的癥狀了。患者病情穩定后，醫生考慮到張奶奶年紀大了，雙手關節都有變形，自己洗漱、進餐都很不方便，于是又給她聯系了康復醫學科，為張奶奶恢復雙手抓握功能設計了相應的康復訓練。經過一段時間的治療和康復訓練后，張奶奶可以自己進餐和洗漱了。

系統性紅斑狼瘡是一種全身系統性免疫疾病，可出現多臟器，多系統受損，血清中可檢測到多種自身抗體。此病多發于育齡期婦女，50歲以上發病者稱為老年性狼瘡或遲發性狼瘡。由于老年狼瘡臨床癥狀不典型，尤其是皮疹發生率低，給診斷帶來一些困難。老年狼瘡多以低熱、關節痛、肌痛肌無力、漿膜炎、肺間質病變、血小板減少為首發，腎損害特別是腎病綜合征的發生率遠遠低于中青年患者。由于老年人基礎疾病較多，同時服多種藥物，臟器機能衰退，對藥物的吸收、分布、代謝和排泄都減弱，造成藥代動力學的改變，使藥物的依從性下降。所以，老年狼瘡的治療需要個性化治療，在充分掌握患者病情輕重程度的前提下，仔細分析治療的風險與效益，既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給患者帶來的預后影響，方能為患者制訂出精準的個體化治療方案。

對于免疫病患者來說，胸痛除了應該警惕心臟疾病外，也要小心狼瘡活動引起的胸膜炎、心包炎。“狼來了”不可怕，就怕諱疾忌醫，引“狼”入室，延誤診治。

小貼士

常用中藥外治法：足浴

腳上有人體各臟腑器官的反射區和穴位，而且人體6條主要經絡也起止于足部，包括三條陽經(膀胱經、胃經、膽經)的終止點和三條陰經(脾經、肝經、腎經)的起始點。外用中藥足浴可以起到補腎強身、通經活絡、祛風除濕的作用。對于老年風濕病患者，有條件者可以由醫生處方個體化的外用足浴方，沒有條件的患者可以用溫水足浴，起到補腎強身健體的作用，有助于風濕病的康復。

老年人適宜的運動康復方式

1.循序漸進、貴在堅持：總的來說，老年人運動康復提倡慢走、游泳等緩和的運動方式，應避免登山、爬樓、快跑、打球等劇烈運動。同時運動康復貴在循序漸進和堅持，不能急于求成，否則容易造成二次傷害。

2.減輕關節負重：有關節炎的老年患者要避免加重關節負擔的運動，如拎重物，長時間跑、跳、蹲，體重太大的患者要注意控制體重。另外，可以借助手杖、助行器等輔助器械減輕關節負擔。患者可以平臥于床上屈曲雙膝，做蹬踩自行車動作，既鍛煉了雙膝，又不會加重關節負擔，不失為一種較好的運動方式。

3.注意趨避風寒：老年人在進行康復運動時要注意對關節、肌肉進行保暖。中醫認為風為百病之長，一旦受風著涼，容易夾帶寒濕病邪侵入人體，加重風濕病病情。

4.建議由康復醫學科醫師針對個人做出專業的康復運動設計，以便更快地恢復關節功能，重返社會，提高生活質量。

中日友好醫院中醫風濕病科

中日友好醫院中醫風濕病科是國家臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科、免疫炎性疾病北京市重點實驗室成員、北京市特色診療中心風濕病診療中心、北京市住培三優教學團隊。

專科在傳承國家級名老中醫焦樹德、閻小萍教授學術思想經驗基礎上，發展中醫治痹理論和適宜技術，主持修制訂國家重點專科優勢病種診療方案、臨床路徑、行業標準，已形成全部由博士組成朝氣蓬勃的醫教研發展均衡的學科團隊。

專科開放床位40張，年門診量4.5萬人次。主要醫療方向：①炎性關節病，類風濕關節炎、強直性脊柱炎、骨關節炎、痛風、銀屑病關節炎等；②炎性外分泌腺病，干燥綜合征、IgG4相關疾病等；③結締組織病，系統性紅斑狼瘡、血管炎、硬皮病、肌炎皮肌炎；④其他風濕病疑難重癥。

專科主持國家級及省部級課題20余項，獲得經費資助1000余萬元，發表論文200余篇，專著8部，培養博士、碩士50余人，獲得中國中西醫結合學會科技進步獎一等獎等獎勵10余項。