1例氣管食管瘺患者在機械通氣中的護理對策

（湖北省荊門市第二人民醫院重癥醫學科 王 林 盧 波）

氣管食管瘺（TEF）是由于氣管內導管的壓迫、摩擦使氣管壁發生壞死，并向后穿透氣管壁，形成氣管后壁與食管前壁間的異常通道[1]。氣管、支氣管食管瘺分為兩類：先天性及獲得性[2,3]。獲得性氣管、支氣管食管瘺中醫源性為主要因素，氣管內插管、氣管切開，國外文獻報道較多[2-4]。后天獲得性食管氣管瘺最常見的原因是食管癌[5]。存活率低，生存質量差，患者患病時出現大咯血，出現難以控制的吸入性肺炎，行機械通氣時正壓氣體經瘺口進入消化道致肺泡有效通氣量不足，產生低氧血癥和CO2潴留等并發癥[6]。2017年2月，我科收治1例食管癌并發氣管食管瘺患者，行氣管插管、機械通氣等對癥治療，病情出現危急變化，經妥善處理后得以穩定，為進一步治療贏得時間。現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，57歲。咯血原因待查，于2017年2月9日急診入院。入院時體溫36℃，心率128次/分，呼吸28次/分，血壓148/79毫米汞柱，脈搏血氧飽和度80%，淺昏迷，面色發紺，呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，腹平軟，肝、脾肋下未觸及。查血氣分析提示：PH7.23；PCO272.7毫米汞柱；PO269毫米汞柱；經口氣管插管可吸出大量暗紅色血性液，予呼吸機輔助呼吸，甲強龍靜滴減輕水腫，氨茶堿平喘，予止血、抗感染、穩定內環境等對癥治療。行機械通氣后，預設潮氣量和監測潮氣量相差100～150毫升，進行性下降，腹部膨隆進行性加重，平臺壓增高，聽診雙肺呼吸音證實氣管插管位置正確。行胃腸減壓引出大量氣體，疑似“氣管食管瘺”，行胸腔閉式引流術大量氣泡溢出，持續排氣。患者平臺壓逐漸下降，潮氣量上升，達到預設潮氣量，通氣改善。于2月10日，行CT檢查，考慮食管占位性病變。于2月11日行氣管切開，經床邊纖支鏡檢查，結合胃管注入造影劑行床邊X線檢查，提示氣管食管瘺，瘺口位于支氣管隆突左側。于2月12日再發大咯血，家屬放棄治療出院。

2 護理對策

2.1 排氣裝置 由于食管氣管瘺的存在，機械通氣時一部分正壓氣體必然要通過瘺口進入胃腸道，使胃腸充氣，腹壓增高，膈肌上抬，肺順應性下降至平臺壓升高、通氣量不足。為使這些氣體及時排除，降低腹腔壓力，我們將胃管接胸腔閉式引流瓶持續引流大量氣泡，建立持續排氣通道。對于腹脹，我們采用腹帶加壓包扎腹部的方法，利用體外壓力，使氣體從胃管經胸腔閉式引流瓶排除，減少其進入腸道[3]。

2.2 呼吸機參數設置 降低呼吸末正壓通氣，減少漏氣量，密切觀察潮氣量及平臺壓，肺順應性。當呼吸機出現低分鐘通氣量報警或呼吸管路脫落時，在排除呼吸回路及氣囊的原因后，應及時報告醫生調整氣管插管的位置，保證患者呼吸需要，為搶救贏得時間[6]。

2.3 氣管插管護理 及時與醫生共同確認氣管插管的位置，給予標識并妥善固定，防止導管移位[7]。為了防止導管移位或拔管，采取相應3個措施：①妥善固定氣管插管，并將氣管插管外漏刻度用記號筆標注，班班交接。②每班監測氣囊壓力，防止氣囊壓造成氣管黏膜損傷，理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣囊間隙最小的壓力[8]。當氣囊壓力在37毫米汞柱時完全可阻斷血液，因此氣囊壓力維持在20～30毫米汞柱可接受的最高氣囊壓力[9]。③合理使用保護性約束。

3 小結

氣管食管瘺是一種較少的并發癥。行機械通氣時正壓氣體經瘺口進入消化道致肺泡有效通氣量不足，平臺壓增高，我們應積極采取護理對策，建立排氣通道，為患者進一步治療贏得寶貴時間。