基于醫院信息管理系統中電子病歷的研究

賈春月,李思遠,崔 雪,王新月,樊俊杰

(牡丹江醫學院 衛生管理學院,黑龍江 牡丹江 157011)

時間就是生命,往往就是一瞬間的事,病人就會錯過最佳的搶救時間,從而喪失一條鮮活的生命,醫院本是拯救生命的天堂,然而因為故步自封耽誤患者的治療,未免與初衷相背,這是每一個醫務工作者都不愿看到的事,但卻不是任何醫務工作者都能漠視的事,醫院也不應該漠視,醫生見慣了生死,應該更加珍愛生命。

1 電子病歷的背景

1.1 國外電子病歷的發展

20世紀60年代,一些西方國家意識到患者健康檔案的重要性,于是建立了醫院信息系統,將患者診斷及治療信息進行詳細記錄。美國的醫療部門對病歷的書寫規范做出了明確要求,包括患者一般資料、檢測信息、同意書等。以往病歷記錄采用紙張作為材料,每個患者在初次就診時,均需要建立新的病歷檔案,而病歷檔案大多均由患者保管。這就為信息的傳遞帶來了極大的不便,一旦患者的病歷檔案不慎丟失,則很可能導致患者進行重新檢測,不僅造成了醫療資源的浪費,更是嚴重影響了患者就醫效率。

1.2 國內電子病歷的發展

改革開放以后,我國建設現代化醫院的步伐逐漸加快。由于起步較晚,雖有部分大型醫院率先建立電子病歷系統,為國內電子病歷規范化提供了經驗,但國內電子病歷的發展仍受到技術水平和政策法規等多方面的制約。

1994年,衛生部首倡研究中國的電子病歷系統。1995年,衛生部著手制定電子病歷準入規范。1999年開始,部分大型醫院開始試行電子病歷,建立電子病歷系統,嘗試通過計算機軟件存儲、記錄患者病歷相關的信息。

2 電子病例系統的特點

電子病歷是一門復雜的學科項目,記錄著一個人的健康病史。其內容種類繁多,信息量大,在信息的處理與存儲技術方面存在著極高的要求,為計算機技術研究提出了新的研究內容,更好地解決這兩個方面的問題有助于提高電子病歷乃至整個 H IS 的發展水平,為醫療水平的提高起到推動作用。

3 應用意義

3.1 對醫療的應用意義

電子病歷通過互聯網可跨越不同科室、不同醫院甚至不同地域,進行醫療信息共享,極大地推動了遠程醫療的發展。

3.2 對醫院的應用意義

電子病歷的推廣,不僅提高了醫生的行醫效率,更是大大節約了資源,可以說大大提高了醫院的綜合競爭力。

3.3 對醫生的應用意義

電子病歷系統可明顯提高醫生的看診效率,醫生在制定治療方案時,可隨時查閱患者電子病歷中的信息,從而制訂科學、合理的診療方案,進而提高臨床療效果,保證患者的安全。

3.4 對患者的應用意義

隨著移動網絡終端的發展以及智能手機的普及,獲取信息的方式也更加多樣、快捷,只要有網絡,人們就可以隨時查閱自己的病例信息。

4 電子病歷系統與醫院信息管理系統的關系

4.1 電子病歷從屬于醫院信息管理系統

醫院的信息管理是以醫院保持穩定的重要環節,而電子病歷系統是患者就診過程的全記錄,患者的信息是完整的,可以說EMR是HIS的基礎,是其一個子系統。醫院信息管理系統不斷完善,才能更好地發揮電子病歷的作用。

4.2 電子病歷依附于HIS,相互作用

EMR的信息來源產生于患者在醫院的整個診療過程,患者在就診、入院、診療、出院等此過程中,各個系統都在收集、存儲患者的信息；EMR貫穿于HIS中,沒有HIS,EMR也將陷入癱瘓,但是現如今的EMR在HIS中獨占鰲頭,只有二者相互作用,才能推進我國將二者的優勢最大化。

4.3 電子病歷系統在醫院信息管理系統中的作用

4.3.1 電子病歷系統信息更為優化

病歷記錄病人在醫院就診的詳細資料,可以迅速幫助醫生掌握患者的基本病情及治療情況(有無過敏等不良反應),同時也有利于患者后期的復診。電子病歷的基本功能仍然與傳統功能并無本質區別,但依托現代互聯網,電子病歷系統的服務功能更為便捷高效。

4.3.2 實現了病歷的共享

傳統病歷的互通性差,病人就診的記錄只保存在病人就診的醫院,一旦患者更換就診單位,之前的檢查結果并不一定被新的醫療機構承認,這極大降低了醫療效率。電子病歷推廣后,這些缺點則被克服。病人的電子病歷里的信息可以迅速被就診醫院調取,從而制訂合理的診療計劃。

4.3.3 病例信息存儲量巨大

傳統紙質病歷所需單獨的存儲庫房,隨著醫院年限的延長,不可避免地就需要定期清理,一般紙質病歷的存儲年限在十五年到二十年,可人類的平均壽命在七十年,這樣就造成了極大的煩瑣和浪費；而電子病歷系統數據庫可以完美解決這一問題。

4.3.4 存貯、檢索和瀏覽方便

存貯、檢索和瀏覽時只需要通過數據庫端口便可完成。減少了病人在二次入院或轉院后調取病歷的復雜程序,極大地提高臨床效率。

5 發展現狀及問題

5.1 立法的逐漸完善

為完善電子病歷的行業規范,2013年相關部門修訂了《醫療機構病歷管理規定》,2014年《電子病歷基本數據集》2016年,《電子病歷應用管理規范(試行)》,并于同年出臺了《電子病歷共享文檔規范 第一部分》。

5.2 病歷結構的標準化

眾所周知,病歷應是以單個患者為中心,然而每所醫院所使用的電子病歷系統的結構并不是統一的、規范的、結構化的,這就使電子病歷內容更加復雜化,不利于醫院之間患者的病歷信息共享。

5.3 電子病歷的安全性

5.3.1 存儲的安全性

電子病歷的一大特點就是網絡化、信息化,其需要長期保存病人的病情信息并且要達到能夠隨時獲得的特點,這就需要重視電子病歷的存儲問題,保證可以將患者的病情進行長期歷史信息的聯機保存,更加要不斷發展、完善一個強大的電子病歷系統。

5.3.2 病歷信息的安全性

病歷可以說記錄了患者的所有病情以及整個診療過程,它屬于患者的個人隱私,所以就需要我國在醫院信息系統技術上不斷地探索、學習、創新,通過不斷的實踐以及我國的技術人員、醫務人員、醫院管理者共同努力,將EMR更好的推向臨床應用,為患者更好地服務。

6 電子病歷的發展前景

在互聯網時代下,電子病歷的發展是必然趨勢,而且其終將取代傳統紙質病歷。然而怎么樣對醫療衛生信息進行進一步的完善,就需要我國各級衛生行政管理部門及各級醫療機構加大對于電子病歷系統的研究、開發與管理,與此同時，不斷將收集到的資源進行編輯、整理。電子病歷系統在我國的研究時間起步較晚,就目前而言,我國現階段的電子病歷系統不論是在技術研發還是應用程序管理上仍有許多不足的地方,只有通過不斷的技術創新,完善電子病歷系統,逐漸實現電子病歷系統的標準化、規范化、統一化,從而達到更好為人們進行醫療服務,滿足人們更高層次的需求。

7 結 論

隨著現代信息技術的發展及大數據庫時代的到來,醫療就醫體系也隨之不斷數字化,電子病歷系統應用是符合建立現代化醫療體系建設的整體方向。電子病歷系統的應用也能夠滿足人們對提高醫療效率的整體需求,也能夠提升病歷信息的整體性、高效性、共享性,但各大醫院之間的網絡并聯、電子病歷系統的發展完善、現代醫院管理信息系統的提升應用都需要不懈的努力與技術人員的不斷拼搏才能完成。

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