美國DRGs發展演變、支付特征及對我國的啟示*

——王海銀 周佳卉 房 良 彭 穎 金春林

2017年1月，國家發展改革委、國家衛生計生委、人力資源社會保障部聯合發布了《關于推進按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫院綜合改革試點地區2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個，并選擇部分地區作為按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups, DRGs)付費試點。這標志著DRGs和按病種收付費改革已成為當前醫改的重要內容。DRGs是病例組合(Case-Mix)的一種。根據疾病診斷、治療方式、并發癥和合并癥、病癥嚴重程度及轉歸、年齡等因素，將臨床治療過程相近、費用消耗相似的病例劃歸為一個DRGs疾病組的管理和支付體系[1]。

1 美國DRGs理論設計及演變進展

上世紀60年代后期，耶魯大學開始設計研發DRGs，其基本思路是將患者治療類型(Case Mix)同其治療費用相結合，最初的目的是用于監測醫療服務質量和衛生服務利用情況，以及控制醫療費用[2]。上世紀70年代后期，美國新澤西州率先將DRGs作為醫保支付方式進行應用。1983年美國國會立法將DRGs作為醫療照顧保險(Medicare)住院的支付方式在全國推行[3]。下面從美國DRGs設計的基本原則和特征，各版本DRGs系統演變及關系進行簡要介紹。

在制定DRGs時，如果僅依賴疾病診斷和操作將產生10多萬條分類。如2017年美國實施的按嚴重程度分類的病種付費醫療照顧保險 (Medicare Severity DRGs，MS-DRGs)第34版包含71 486個診斷和75 789個操作程序，這導致一些分類僅有少數病例，不利于分析和評價。另外，僅通過統計學處理時產生的分類包含了不同類別的患者人群，不利于醫生理解和操作。因此，美國耶魯大學上世紀70年代提出了制定DRGs的基本原則。主要包括：(1)定義DRGs的患者特征信息可以常規獲取；(2)選擇涵蓋所有病種且易于管理的病種組數；(3)每一個組具有相似的資源消耗強度；(4)每個組的病例臨床特征相似，易于臨床醫生理解和開展。基于以上4條原則，美國不同版本系統的DRGs最多不高于1 400種。其中，最新版的MS-DRGs為757種[4]。

美國制定DRGs包括4個基本步驟：一是基于學科或解剖系統進行分組，耶魯大學上世紀70年代產生23個主要診斷分類組(Major Diagnosis Categories，MDC)，后期增加了HIV和創傷，現為25個MDC;二是區分手術和內科操作；三是分別對手術及內科操作下的程序進行分層；四是把影響操作分層及費用的其他因素(如并發癥、合并癥、年齡、出生體重等)納入分析。 基于以上基本步驟，耶魯大學上世紀70年代研發出第一版的DRGs系統，之后，美國紐約、3M公司等地區和機構對DRGs進行不斷地完善和調整，形成了多個版本的DRGs系統[5]。其演化進展及調整變化特征簡要如下：

從時間和管理上劃分，美國DRGs主要有3個版本，分別為1983年-2000年的美國醫療保健財務管理局DRGs系統(HCFA-DRGs)；2001年-2008年美國醫療保險與醫療救助服務中心DRGs系統(CMS-DRGs)；2008年至2018年的MS-DRGs[6]。從前期各方DRGs系統設計來看，包括了492種醫療照顧保險DRGs(Medicare-DRGs)，1 170種優化版DRGs(Refined-DRGs)、617種全人群DRGs(All-Patient-DRGs)、652種按疾病嚴重程度分類DRGs(Severity DRGs)、1 380種全人群優化版DRGs(All-Patient Refined-DRGs)和757種MS-DRGs[4]。但各個版本的使用情況有差異，如Severity DRGs自1994年發布以來沒有更新和使用[2]。

縱觀各個版本的DRGs系統，其演變主要基于合并癥和并發癥的嚴重程度分組、特殊人群(如新生兒、妊娠)、年齡等方面進行調整，以及不斷更新合并癥和并發癥的病種清單(MCC/CC List)。從重大演變來看，1989年紐約州制定的All-Patient-DRGs增加了HIV感染MDC和多重創傷MDC，及基于出生體重的新生兒DRGs等。1988年，耶魯大學研發的Refined-DRGs重構了第四層分組規制，建立了124個類別的CC清單，手術組CC分為4個組(無或輕、中等、重大和極端)，內科分為3個組(無或輕、中等、重大)，該版本解釋了50%的變異。3M信息系統公司1991研發的All-Patient Refined-DRGs又徹底改變了基于CC清單和年齡的分組，把所有診斷按照復雜程度分為4個組(輕、中、大及極端)，在分組時考慮了第二診斷及其交互關系，該版解釋了75%的資源消耗[7]。第25版的MS-DRGs對CC清單進行了大幅修訂，僅將重要的急性疾病、急性惡化的重大慢性病納入，多數慢性病不再納入，使有CC患者的比例從80%減到40%。

2 美國DRGs支付特征、問題及優化方案

基于Ellis R P和Miller M M制定的醫保支付概念模型[8]，下面從支付的信息基礎、支付范圍、支付標準的合理性等3個維度簡要介紹美國DRGs支付系統的特征、問題及發展。

從信息基礎來看，美國DRGs系統涵蓋了患者信息、服務信息、地理信息等，但沒有納入供方特征，如服務量控制或總額預算等。

從支付范圍來看，DRGs涵蓋了每次住院的全部服務期，具體包括90天疾病發病期和60天的額外護理期，支付包括了3天內因住院所做的門診檢查服務[9]。

從支付標準合理性來看，美國CMS要求所有治療Medicare患者的醫院每3年提供1次年度成本報告，同時用每兩年提供申請報銷的數據測算病種權重。方法上包括建立全國統一的成本收費比率(Cost-to-Charge Ratios)和使用相對點值(Relative Value Units，RVUs)等進行成本估計和權重確定[10]。美國的基礎費率主要包括兩部分：一部分是操作成本，另一部分是資本成本[11-12]。基礎費率調整因素包括地區的工資指數、教學醫院或繼續教育項目、貧困患者占比、績效評價結果、額外再住院情況、住院天數縮短及不正常的轉院等；對于異常高值的病例、昂貴新技術使用等給予額外補償支付[13]。

針對DRGs容易出現的問題，如患者逆向選擇(指醫院或醫生不愿接收重癥患者)、治療質量降低、新技術應用受限等，設計不同質量監管和激勵約束項目計劃。如Medicare 2012年10月實施的醫院基于價值的支付項目(Hospital Value-Based Payment, VBP)，通過開展質量績效評估給予一定的激勵。醫院再住院減少項目(Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP)對于再入院率高于全國平均水平的減少支付，2014年主要針對3種疾病，分別為急性心肌梗死、心衰和急性肺炎，2015年又增加髖關節和膝關節手術、慢阻肺。2015年10月施行了醫院獲得性條件減負計劃(Hospital-Acquired Conditions，HAC)，對于績效排在第四分位的醫院給予99%支付額。

除了發展急性住院病例DRGs外，對于不適合DRGs分組的門診、康復等情況，美國分別研發了門診版的DRGs(Ambulatory Payment Classification， APC)，護理之家版的DRGs(Resource Utilization Groups，RUG)，居家照護版的DRGs(Home Health Resource Groups ，HHRG)，長期護理DRGs (MS-LTC-DRGs)等。將腎移植手術等納入pre-MDC，分別對創傷及HIV新設MDC組別(24-25)，建立錯誤DRGs，把信息缺失或邏輯錯誤放入錯誤DRGs組等[14-15]。

3 對我國的啟示

3.1 系統協同開展DRGs收付費改革

美國DRGs自實施以來，經歷了多個版本的重大演變，并針對DRGs支付系統的問題進行了系統設計和監管。我國DRGs尚處于起步階段，基于美國經驗和我國政策環境，建議系統協同地推進DRGs收付費改革。一是DRGs收付費協同推進。我國各省市發改委負責定價、醫保部門負責支付，從前期國內單個部門制定的收費或支付經驗來看，均不能有效可持續地推進按病種付費。因此，從國際經驗和國內教訓(指試點省市收付費分開未能夠持續推進)兩方面來看，DRGs收付費應同步實施。二是全病種推進和配套政策同步實施。從國內單病種推進經驗來看，其對費用控制約束非常有限，建議在設計時應建立全病種的分組模式，建立適合本地的并發癥和合并癥清單。在使用上，應同步配套相應的質量監管、行為監管等措施，規避DRGs支付方式的缺點。

3.2 試點分步實施DRGs，建立動態調整機制

DRGs需要一定的信息化和管理基礎，建議：一是在操作上可以試點分步推進。如可以在信息化程度較發達、管理水平較高的東部沿海地區或國內一、二線城市先行先試，積累形成統一化、本土化的疾病分組和管理模式后，再在全國逐步推廣。二是建立DRGs動態調整機制。DRGs的權重和分組需要每年進行修訂，在信息數據的完善和對疾病資源費用消耗的規律性認識的基礎上，應定期更新DRGs版本，逐步形成DRGs的動態管理機制。

3.3 多利益方參與，加強基礎設施建設

DRGs的研發需要臨床醫生、統計人員、醫保支付者、物價管理者、信息數據人員等多個利益相關方的參與，DRGs應做到易于管理、數據可獲得、易于臨床醫生理解和應用等，這需要多利益方共同參與制定和跟蹤調整。另外，DRGs的應用基礎較薄弱，如本土化的分組方法和CC清單及分組規則，規范統一的診斷、手術操作編碼體系和填寫規則等尚缺乏，應加強這方面的研究和積累。