以標準化測評提高醫院信息化質量

——夏洪斌 鄭偉康 侯佳音 王金琪

為了加強和持續推進衛生信息標準的制定，促進醫療機構內部及跨機構間的醫療協作，國家衛計委相關部門組織建立了一套完整的指標體系，通過測評來指導和促進醫院內外部信息共享和標準化互聯互通。上海市第十人民醫院是一所年門診量近300萬、展開床位2 000張的大型三甲綜合性教學醫院。該院于2016年開始進行互聯互通申報及測評相關工作。本著以評促建、以評促改的指導思想，醫院制定了詳細的整改計劃并逐項落實，經過1年多的標準化改造，圓滿完成了醫院信息互聯互通各項標準化建設任務，并于2017年5月正式獲得國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度四級甲等授牌[1]，這標志著醫院信息化建設邁上新臺階。

1 建設內容

1.1 數據集標準化建設

根據國家衛計委發布的《WS 445電子病歷基本數據集》等標準，對照現行醫院信息系統發現，相當部分數據不符合標準化的數據元、數據集，因此必須對其進行標準化改造。首先比對現有系統的數據項與數據集標準種類的差異，找出現有系統中不支持的數據集；然后依次比對現有每個業務系統覆蓋的數據集的數據元與數據集標準差異，這些差異包括數據元的范圍、長度限制、值域限制等；最后基于上述差異在現有系統增加未覆蓋的數據集、數據元。此項工作可通過電子病歷系統的升級以及模板的重新制作來完成[2]。

1.2 共享文檔庫建設

共享文檔庫的生成以醫院CDR(臨床數據中心)為數據來源基礎。CDR中包含了患者的所有診療信息。通過共享文檔生成軟件系統加載數據集模板文件，進行共享文檔中間庫數據讀取，查詢如果有未生成的共享文檔則抓取對應數據轉換至程序實體對象，通過程序模板換至對應的文檔對象，最終將序列化文檔對象保存至電子病歷共享文檔CDA文件。電子病歷共享文檔CDA文件通過互聯互通功能存儲至電子病歷共享文檔注冊庫和存儲庫。截止現場測評前，電子病歷共享文檔庫已經存儲了約500萬份文檔。同時建立了臨床共享文檔瀏覽窗口，可實現所有電子病歷共享文檔的多維度即時查詢與調閱。

1.3 互聯互通標準化建設

在互聯互通標準化改造之前，醫院基于自定義XML標準已經構建了信息交互平臺?；诨ヂ摶ネǖ臏y評標準對現有的交互平臺提出了新的改造要求，基于電子病歷的醫院信息平臺的基本交互規范包含32個服務，其中5個為醫院與區域之間的交互，剩余的27個為院內業務交互[3]。具體操作如下：首先，將之前不標準的數據信息改為標準的，采用ESB平臺提供的組件化工具可實現數據轉換，通過字段映射等方式將現有交互服務映射為互聯互通標準服務；其次，增加了互聯互通要求的其他標準服務，如PACS、超聲、手麻、電生理等10多個系統，通過標準化服務調用數據的方式接入ESB平臺。在標準化對接過程中，部分廠商存在技術能力不足的問題，需及時組織平臺廠商提供技術支持，通過提供標準代碼示例或技術指導等方式保障業務系統與平臺的順利對接。

1.4 基礎設施建設

按照互聯互通測評對信息基礎設施的要求，該院對基礎設施進行了升級完善。建立了雙活數據中心，同時在兩個數據中心運行，包括前端的全局負載均衡、服務器前端的負載均衡、服務器集群HA技術，后端的數據庫系統和存儲系統技術。當某個數據中心的應用系統出現問題時，則由另一個數據中心的應用來繼續提供服務。互聯互通數據測評平臺具有9臺專用的集成服務器，數據庫服務器配備13臺HP BL660c Gen 8服務器。在線存儲采用兩個EMC VNX 5500，共211個600GB硬盤；備份存儲采用isilonbak(nas)，分3個節點，磁盤空間為195T。經對照國家衛計委電子病歷基本數據標準，完全符合互聯互通四級甲等標準要求。

2 建設成效

2.1 實現了醫患數據的全息管理

按照互聯互通標準，基于數據平臺架構，搭建了管理輔助決策支持系統，實現了醫療數據的可視化展示以及臨床業務的監控和考核，實現了全院就醫流程的全流程網上支付。建立的臨床數據中心，存儲了過去十年的數據，近30億條記錄，基于臨床數據中心搭建了患者360視圖、掌上醫院、自助一站式等系統，為醫生就診、患者就醫提供了高效快速的移動醫療服務。通過平臺建設，實現區域預約轉診功能，使上海市靜安區內各醫院患者能夠方便快捷地轉診到該院。建立了員工360視圖，對員工檔案、科教、績效、個人發展、醫療質量等內容全息管理。通過ESB醫療服務總線的搭建，完成平臺內聯通業務的整合，實現對HIS系統、EMR系統、護理系統、手術麻醉系統、PACS檢查系統等多家廠商的業務系統接口改造，完成了全院26個信息系統與平臺標準化對接。

2.2 通過測評提升了醫院信息系統的整體安全性

不論在系統架構，還是數據安全方面都有實質性成效。如應用數據總線技術，杜絕了各個系統間數據的直接訪問。通過二次封裝，傳輸加密，訪問賬號和應用賬號的分離，有效規避了非授權數據的獲取途徑。每天數萬次的交互日志，使系統互訪脈絡清晰，調用效率一目了然。系統快速定位故障源，隔離縮小故障影響范圍。由于總線方式的入向和出向固定統一，所以在此基礎上部署了網閘及WAF設備，以規范的模型指導應用的部署、協議的開放，通過清晰簡潔的規則設置，解決了傳統安全設備受應用牽制帶來的策略繁雜、互相矛盾、漏洞頻出等問題，醫院信息系統整體安全性大大提升。

2.3 通過標準化測評提升了信息化團隊能力

整個標準化測評項目歷時近十個月，采用項目經理負責制，由信息處人員全權負責。各個應用系統的負責人，按照服務要求，梳理醫院現有錯綜復雜的業務流程，進行優化提煉，并對照互聯互通標準化的要求提出整改方案，在滿足臨床需求和業務運行安全的基礎上，優中選優，使系統在互聯互通標準化的一系列改造過程中得到提升，用戶體驗得到加強。在整個項目實施過程中，把團隊中每個人的能力都發揮到最大。經過標準化測評，醫院信息工程師接管了原來由各個廠商負責的接口設計及封裝工作，并自行制定了符合醫院特點的接口文書規范，為今后的發展奠定了基礎。

3 討論

3.1 數據集標準化和交互規范要與時俱進

一個有生命力的標準規范，應該是高可靠、彈性化、高復用、可擴展的。隨著醫院信息化建設的不斷發展，如急救系統的院前拓展、以重點疾病為核心的?？茖２∠到y建設、互聯網服務模式的應用等，使服務接口和流程整合的模式越來越多。而多方位、全覆蓋的監管方式，使數據采集更加豐富、多元。在實際改造過程中發現，婦幼系統的標準數據采集沒有很好的系統予以支持，標準也過細過密，反而是一些醫院重點關注的路徑管理缺乏相應的數據集。交互服務的接口規范涵蓋了醫院傳統信息系統的各類需求，但對于各類互聯網應用支持力度尚有欠缺。所以醫院信息互聯互通標準化成熟度測評標準必須與時俱進，才能真正成為醫院在很長一段時期內衛生醫療信息化建設發展需要的理論依據和行動指針。

3.2 數據中心建設應遵循互聯互通測評標準

醫療事業有它的特殊性和行業特點，如數據的敏感性和復雜性等[4]。作為數據交換、上傳和利用的互聯互通標準化成熟度評測為我們提供了很好的思路。數據中心的建設，如果沒有互聯互通測評標準的支撐，只能是一個更大的信息孤島，所有的應用全部在體內循環，一旦有新的臨床或管理數據應用需求，僅僅通過建立一個小數據中心的模式來解決，一段時間以后，又會成為新的信息孤島。因此，醫院應該始終堅持互聯互通的標準化和共享精神，以統一標準原則進行信息化建設。從實際效果來看，即便是通過了互聯互通測評，但要完全實行同一標準，依然困難重重。

3.3 應由監管部門推動互聯互通測評標準落實到位

目前，醫院互聯互通成熟度的評測效果，主要還是體現在應用系統之間的交互。在外聯方面，尤其是醫院的上級主管部門，還是大量采用傳統的數據報表形式進行信息上報，工作量大且及時性不足，互聯互通的理念和成效沒有得到體現和落實。可以設想，如果醫院業務監管部門按照醫院信息互聯互通標準化成熟度的相關標準，要求醫院進行數據上傳和信息共享，那么互聯互通標準成熟評測將獲得更大的實際和社會效益。