北京市屬22所醫(yī)院2016年績效考核現(xiàn)場評價概況分析

——張艷麗 趙 娜 王圣友 陳曉紅 王吉善 谷 水 程 卓 董思鑫 冀 楊 王彤璐 朱曉瑞*

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》[1]要求，要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制。衛(wèi)生計生行政部門和公立醫(yī)院管理機構(gòu)應(yīng)制定績效評價指標體系，突出功能定位、職責(zé)履行、費用控制、運行績效、財務(wù)管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期進行公立醫(yī)院績效考核以及院長年度和任期目標責(zé)任考核，要將考核結(jié)果向社會公開，并與醫(yī)院財政補助、醫(yī)保支付、工資總額以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。

為探索建立適合區(qū)域特點的公立醫(yī)院績效考核長效機制，北京市醫(yī)院管理局(以下簡稱“市醫(yī)管局”)積極履行管理職責(zé)，一方面由分管領(lǐng)導(dǎo)具體負責(zé)，圍繞公立醫(yī)院績效改革目標，分解工作任務(wù)，明確各部門職責(zé)，責(zé)任到人。另一方面，建立督導(dǎo)、考核、評估、問責(zé)機制，完善績效指標考核體系，提高考核工作執(zhí)行力，確保績效考核工作的順利推進。

按照市醫(yī)管局績效考核管理的總體安排，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所(以下簡稱“醫(yī)院管理研究所”)通過政府采購招標，具體承擔(dān)北京市屬醫(yī)院日常績效考核現(xiàn)場評價部分的標準制定和實施等相關(guān)工作，并于2016年12月對北京市屬22所醫(yī)院進行了績效考核現(xiàn)場評價。

1 材料與方法

1.1 評價對象

評價對象為北京市屬22所醫(yī)院。

1.2 評價內(nèi)容

依照《北京市醫(yī)院管理局2016年績效考核現(xiàn)場評價工作指標》，重點核查醫(yī)院開展“藥事管理、醫(yī)療器械管理、患者安全、醫(yī)療糾紛投訴和患者權(quán)益保護、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、護理質(zhì)量持續(xù)改進、院感控制、重點環(huán)節(jié)管理、人力資源管理(臨床藥師)”等9類二級指標所含的22個三級指標情況及落實效果[2]。

1.3 評價方法

采取醫(yī)院自查與現(xiàn)場評價相結(jié)合的方式。在自查的基礎(chǔ)上開展現(xiàn)場評價，采取訪談?wù){(diào)研、現(xiàn)場查看、追蹤檢查等方式進行。

2 結(jié)果與分析

通過對北京市屬22所醫(yī)院績效考核現(xiàn)場部分相關(guān)指標的分析，提煉出了各醫(yī)院在管理過程中發(fā)現(xiàn)的亮點和存在的問題。

2.1 發(fā)現(xiàn)亮點

2.1.1 負性事件管理規(guī)范 醫(yī)院對投訴糾紛進行統(tǒng)一受理，且文檔管理齊全，職能處室間有轉(zhuǎn)辦交接，相關(guān)處室能夠針對所負責(zé)的有關(guān)問題及時改進，部門間銜接較好。同時，將醫(yī)療不良事件上報納入績效管理，醫(yī)務(wù)人員能主動上報不良事件，醫(yī)院與科室層面對不良事件認知與處理能夠達成共識，形成有效整改，確保持續(xù)改進。

2.1.2 醫(yī)療設(shè)備管理有序 一是醫(yī)療設(shè)備臨床使用、管理、采購、培訓(xùn)制度健全，且能落實到位，臨床使用人員能熟練掌握設(shè)備的日常維護保養(yǎng)知識，并能夠按要求執(zhí)行；二是醫(yī)院建立了醫(yī)用耗材信息化管理系統(tǒng)，能夠保證植(介)入耗材從采購到使用的全程信息化追溯，且實現(xiàn)了閉環(huán)管理。

2.1.3 質(zhì)控管理持續(xù)改進 一是各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理監(jiān)管到位，院科兩級醫(yī)療質(zhì)控體系完善，醫(yī)療技術(shù)均能實現(xiàn)動態(tài)管理，管理授權(quán)資料完整。醫(yī)院重視危急值管理，危急值報告流程順暢、記錄清晰。二是質(zhì)量控制由科室專人負責(zé)，制度文件齊全，質(zhì)控活動記錄完善，格式規(guī)范，引導(dǎo)臨床科室關(guān)注醫(yī)療安全與質(zhì)量指標，促進科室質(zhì)控工作持續(xù)改進。

2.1.4 藥事管理落到實處 一是醫(yī)院普遍重視藥事管理工作，醫(yī)院藥事質(zhì)量管理體系建設(shè)完善；二是藥事會能履行工作職責(zé)，定期召開工作會議，研究藥品使用中的問題，在合理用藥工作中能積極發(fā)揮管理職能，監(jiān)測管理臨床科室的合理用藥情況，提出持續(xù)改進方案并監(jiān)督實施。在抗菌藥物使用監(jiān)測、藥師下臨床參與藥物治療、臨床用藥咨詢、處方審核點評、合理用藥培訓(xùn)等方面，均已常態(tài)化開展。

2.1.5 護理管理質(zhì)量提升 一是護理部質(zhì)控檢查形式多樣、實用，檢查標準具體、可行，病區(qū)的質(zhì)控組織健全，工作扎實。護理部及臨床科室均能對存在問題進行原因分析，并通過PDCA進行護理質(zhì)量的持續(xù)改進。對護理文檔實行標準化管理，統(tǒng)一文件冊、文件標識，達到了護理工作同質(zhì)化的管理。二是各醫(yī)院采用多種形式積極開展優(yōu)質(zhì)護理和健康教育活動，保證了患者安全。三是設(shè)立護理專項、質(zhì)量專項評比活動，以促進護理學(xué)科發(fā)展，并安排不同層級的護士在全院范圍內(nèi)進行多專業(yè)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，以提高臨床護士的專業(yè)能力，保證患者安全。

2.1.6 院感監(jiān)測數(shù)據(jù)發(fā)揮作用 一是熟練應(yīng)用PDCA等管理工具進行風(fēng)險評估，并持續(xù)改進醫(yī)院感染質(zhì)量。如使用PDCA促進神經(jīng)外科術(shù)后感染率的降低，通過“清單化管理”，及時有效處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，有效預(yù)防院感聚集事件的發(fā)生，防止醫(yī)院感染漏報及聚集性事件漏報發(fā)生。二是醫(yī)院感染管理體系完整，監(jiān)測內(nèi)容細致全面，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋形式多樣，每月除反饋全院總體監(jiān)測數(shù)據(jù)外，還能有針對性地反饋各科室醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.2 存在問題

2.2.1 醫(yī)療文書書寫欠規(guī)范 一是知情同意書替代方案存在漏項，個別醫(yī)院無患者的授權(quán)委托書或存在患者簽字不全的現(xiàn)象，知情同意書中有創(chuàng)操作告知書沒有按要求簽署到分鐘，部分知情告知地點缺失。二是危急值存在記錄不完善和缺失現(xiàn)象，個別病歷中無危急值處置記錄，對危急值的處置記錄不完善，缺乏關(guān)鍵點。三是護理風(fēng)險評估不完善，記錄有缺失。四是有的醫(yī)院存在病歷登記號名稱不統(tǒng)一，出現(xiàn)登記號、住院號并存的現(xiàn)象，醫(yī)院信息系統(tǒng)未統(tǒng)一名稱。

2.2.2 信息化建設(shè)不完善 一是設(shè)備管理信息系統(tǒng)功能不健全，維修、質(zhì)控、計量等保障信息管理功能模塊數(shù)據(jù)不完善。設(shè)備效益分析僅限于設(shè)備使用情況分析，尚未開展功能開發(fā)、社會效益和成本效益等分析評價。二是不良事件上報平臺和投訴糾紛管理信息化建設(shè)有待提高。三是院感檢測信息化建設(shè)尚需完善，無感染信息預(yù)警系統(tǒng)，未能實現(xiàn)實時監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和及時反饋。

2.2.3 質(zhì)控管理有待細化 POCT(Point of Care Testing,即時檢驗)質(zhì)控管理有待細化，全院POCT培訓(xùn)內(nèi)容僅為床旁血糖儀的使用方法培訓(xùn)，無室內(nèi)質(zhì)控培訓(xùn)內(nèi)容，科室層面的二次培訓(xùn)缺乏培訓(xùn)記錄。圍手術(shù)期疼痛缺乏評估及管理。

2.2.4 藥事管理需要提升 一是臨床藥師數(shù)量不夠，參與危重癥討論藥師偏少，患者對臨床藥師工作知曉度不足；二是過期藥品未及時清理，存放不合理；三是部分醫(yī)院 HIS系統(tǒng)中無法顯示患者的相關(guān)信息，不能滿足藥師日常醫(yī)囑審核需求，信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計自動化程度不高，處方審核和點評軟件尚未發(fā)揮作用。

3 討論與建議

3.1 加強各項醫(yī)療制度落實

制度的生命在于落實。醫(yī)院要強化相關(guān)制度的個性化制定，使相關(guān)管理制度在廣大醫(yī)務(wù)人員中形成共識，加強院、科兩級對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，注重“知、信、行”，扎實推進各項醫(yī)療管理制度落地[3]，深入人心。

3.2 加強對醫(yī)療文書、制度流程、數(shù)據(jù)分析的培訓(xùn)

一是加強病歷記錄中簽字及時性的監(jiān)管。加強簽署知情同意書的培訓(xùn)，對個別特殊檢查或者特殊治療的知情同意書替代性醫(yī)療方案進一步完善或修訂[4]。二是加強對臨床醫(yī)生制度流程方面的培訓(xùn)，提高醫(yī)生對有關(guān)制度的知曉度，提高臨床醫(yī)生對相關(guān)制度的全面了解，提高臨床一線人員的風(fēng)險防范意識。三是促使相關(guān)人員運用PDCA方法解決有關(guān)問題形成習(xí)慣[5]，提高對投訴、醫(yī)療糾紛及不良事件分析的能力，形成尋找根因、找出重點問題、制定針對性措施加以改進，對改進成效進行評估的一系列管理思維。四是加緊落實市醫(yī)院管理局關(guān)于《規(guī)范市屬醫(yī)院醫(yī)療投訴與糾紛管理工作的通知》要求，加快建設(shè)“患者一站式投訴中心”,進一步完善主管部門的規(guī)范化歸口管理。建立醫(yī)療投訴與糾紛管理績效考核與評價機制，強化從源頭上防范醫(yī)療風(fēng)險的意識。

3.3 加強院科兩級制度化建設(shè)

加強院科兩級質(zhì)量安全管理的組織建設(shè)[6]，明確各級職責(zé)，尤其強調(diào)科室責(zé)任，加強科室相關(guān)培訓(xùn)，保證核心制度的落實與執(zhí)行。做到規(guī)范、有目標、可操作性強，并在具體工作中進行落實。

建議發(fā)揮醫(yī)院檢驗科、醫(yī)工處在全院POCT管理中的作用，使醫(yī)院床旁檢驗儀器能夠統(tǒng)一管理，促進室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評工作更加規(guī)范。

在現(xiàn)有管理制度基礎(chǔ)上，完善醫(yī)院感染質(zhì)量控制管理體系建設(shè)，完善院級醫(yī)院感染相關(guān)制度和預(yù)案。進一步加強院感防控工作培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對院感、傳染病防控、MDRO(多重耐藥菌)防控工作的意識，為醫(yī)院感染管理工作的深入開展奠定基礎(chǔ)。同時要注重細節(jié)管理，細化操作流程，確保院感防控工作的實效性。

3.4 加強醫(yī)療、設(shè)備、院感等[7-9]方面的信息化管理

完善投訴與糾紛事件的信息化管理以及不良事件上報信息化建設(shè)，進一步提高管理效率與質(zhì)量，為精細化管理提供數(shù)據(jù)支撐，為醫(yī)院決策提供管理依據(jù)。

建議加快醫(yī)療設(shè)備管理信息化建設(shè)，完善設(shè)備數(shù)據(jù)，早日實現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備全生命周期信息化管理。完善醫(yī)療設(shè)備績效評價分析，為醫(yī)院經(jīng)濟運行提供全面的數(shù)據(jù)支持。同時，建議醫(yī)院逐步完善院感信息化建設(shè)，確保院感監(jiān)控全面覆蓋臨床工作。實現(xiàn)消毒供應(yīng)中心對全院消毒的物品統(tǒng)一管理，建立無菌物品信息追溯系統(tǒng)，保障滅菌物品的可追溯。

3.5 加強合理用藥的信息技術(shù)支撐

加強臨床藥師師資基地建設(shè)，更好地開展臨床藥學(xué)工作，促進臨床安全用藥；完善藥品管理關(guān)鍵點的記錄和核對，加強藥品管理；加強合理用藥的信息化建設(shè)，開展重點品種的監(jiān)控和干預(yù)，充分發(fā)揮對臨床合理用藥的支持作用。完善病區(qū)醫(yī)囑的系統(tǒng)審核，實現(xiàn)對不合理處方的自動攔截，完善處方審核與點評工作，通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)藥事管理和質(zhì)量動態(tài)監(jiān)管，促進臨床合理用藥及安全用藥。同時保障合理用藥數(shù)據(jù)的真實性、準確性和及時性，方便臨床使用和數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

綜上分析，通過對2016年度北京市屬22所醫(yī)院績效評價效果的總體分析，建議醫(yī)院管理者應(yīng)把評價結(jié)果作為日常工作導(dǎo)向，深入開展醫(yī)院內(nèi)涵管理[10]。建議衛(wèi)生行政管理部門把評價結(jié)果作為資源分配依據(jù)，使持續(xù)改進的理念在醫(yī)院落地生根。