上海某二級醫院醫聯體的建設與思考*

——周海龍

根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)、《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》(國衛醫發〔2016〕75號)和《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務的通知》(國辦發〔2017〕37號)等文件精神，上海嘉定區南翔醫院采取切實舉措，積極推進醫聯體建設，取得了一定的成效，但也遇到了一些困難和問題。本研究以點代面，通過對該院醫聯體的具體實踐進行分析和探討，以期為二級醫院醫聯體建設提供借鑒和參考。

1 醫聯體建設的實踐

1.1 區域醫聯體建設

1.1.1 加入上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院-嘉定醫療聯合體 2017年8月，與瑞金醫院簽署了“瑞金醫院北院-嘉定醫療聯合體內部合作協議”。根據協議，瑞金醫院北院一期擬對該院外科、骨科、麻醉科、神經內科、眼科和消化內科進行幫扶。

1.1.2 加強對周邊社區醫療機構、護理院和福利院的對口支援 (1)鞏固傳統的對口支援。按照區域規劃，該院和周邊南翔、江橋、真新和馬陸四家社區衛生服務中心建立了長期的對口支援關系。(2)與嘉定區迎園醫院新簽對口支援協議。迎園醫院是醫保定點的一級醫院，承擔著嘉定區老年護理院和新成路街道社區衛生服務中心的功能。全院核定床位數550張。(3)托管一期設置床位498張的嘉定區第一社會福利院醫務室。(4)對口支援一期設置床位500張的民辦寶山區愛以德護理院。

1.2 ?？漆t聯體建設

1.2.1 加入上海兒童醫院兒科醫療聯合體 2016年5月10日,該院加入“上海市兒童醫院兒科醫療聯合體”。“兒聯體”以上海交通大學附屬兒童醫院為核心，聯合靜安區、普陀區、嘉定區、長寧區四區衛計委,攜手四區所轄16家區屬醫療機構組建而成,是本市首個多區協作、統籌運行的兒科醫療聯合體。

1.2.2 加入上海肺科醫院?？漆t聯體 2016年8月，上海市肺科醫院和該院正式簽署對口支援協議，并與肺科醫院通過“全球影像.com云平臺”聯網。

1.3 加盟“同濟大學附屬同濟醫院醫療集團”

2017年5月，該院加盟由10多個省市地區，共34家各級各類醫院組成的“同濟大學附屬同濟醫院醫療集團”，并成為同濟大學附屬同濟醫院醫療集團理事單位。2017年8月成為上海同濟醫院創傷中心“創傷救治合作建設成員單位”。目前，該院骨科、消化內科、腎內科和內分泌科已加入上海同濟醫院醫療集團學科聯盟。

1.4 建立專病診治聯盟

1.4.1 成為嘉定中心醫院“胸痛中心”協作單位 2016年5月，該院與兩家二級醫院、13家社區衛生服務中心和1家區級120急救中心，共建區域胸痛中心，這也是嘉定區整合醫療資源、完善就診流程的一次有益嘗試。2017年5月26日該院被中國心血管健康聯盟授予“中國胸痛中心建設單位”。

1.4.2 加入上海疼痛?？漆t聯體 2017年9月，加入由上海長海醫院牽頭、市區及周邊地區其他醫療單位共同組建的“上海市疼痛專科醫聯體”。

2 取得成效與存在問題

2.1 取得成效

2.1.1 業務量持續提升 2016年門急診703 276人次， 2017年門急診769 417人次，較上年增長9.4%。2016年出院11 540人次， 2017年出院12 314人次，較上年增長6.7%。從上述兩組數據可以看出，該院通過醫聯體建設，在主要業務指標上有了一定的提高，初見成效。

2.1.2 建成“標準化兒科示范門急診” 2017年5月31日，“上海市兒童醫院兒科醫療聯合團隊”首個綜合性醫院“標準化示范兒科門急診”建成并啟用，這也是兒科醫聯體項目落地的實質性舉措。

2.1.3 在社區衛生服務中心建立霧化吸入治療室 該院兒科在南翔周邊醫聯體內社區衛生服務中心(江橋、真新、馬陸、南翔)建立霧化吸入治療室，并以此為抓手，創立一種適合本地區喘息性疾病規范、有效的治療、監控的適宜技術。

2.1.4 基層胸痛中心建設進展順利 按照基層胸痛中心建設標準，該院制作并張貼了胸痛中心各種標識，制作并完善了胸痛救治流程?，F已上傳胸痛病例230余例，上傳建設相關材料達213條，各項胸痛建設指標持續改進，并且診斷出4例主動脈夾層病例，在第一時間給予及時處置，保障了患者安全。

2.2 存在問題

2.2.1 人才引進困難 由于上海實行住院醫師規范化培訓制度，2010年后畢業的本科生未經住院醫師規范化培訓不能招聘入職，但參加過住院醫師規范化培訓的醫師人數較少，往往為三級醫院優先吸納，二級醫院人才引入困難。

2.2.2 患者的信任度有待提高 患者對醫院的認可有個漸進過程，不會因為舉行個儀式，掛個醫聯體牌子就對醫院的認識有了根本性的改變，醫聯體要見到實效仍需假以時日，需要醫聯體各成員單位持之以恒做出切實而又富有成效的努力。

2.2.3 雙向轉診推進困難 雙向轉診要從兩方面看，一則患者是否“愿意去”，二則是否“接得住”。雙向轉診的最大阻力在于患者對于社區衛生服務機構的不信任和三級醫院的過分依賴[1]。為了加強雙向轉診，該院專門成立了“雙向轉診辦公室”，建立了專門的微信群，有專人管理，但成效并不很明顯。

2.2.4 信息系統未實現互聯互通 醫聯體內的雙向轉診、雙向流動、資源共享、醫療質量同質化、藥品互通、內部管理、醫保對醫聯體的監管等，都需要信息平臺支持[2]。通過前期建設，該院現在可以通過外網和上海市兒童醫院、肺科醫院實行遠程會診，但在內網HIS系統中如何實時調取相關數據，實現資源共享，還有相當的困難。目前，嘉定區各醫療機構的部分醫療數據區衛生事務中心均可自由調取，相關環節已打通，但仍不能調取全部數據，各家醫療機構間的數據互聯互通更是難以落實。

2.2.5 醫聯體成員單位間藥品對接困難 成立醫聯體后，原則上三級醫院的處方二級醫院也可執行，但實際情況是三級醫院的很多?？朴盟幎夅t院并沒有。如抗菌藥物規定二級醫院不能超過35個品種，如要增加新的品種就要剔除原有的品種，就有可能影響到某專科某種疾病的治療。非抗菌藥物雖然可以引進但也要考慮藥品總品種數的限制，如引進非基本用藥還需考慮是否影響基本用藥配備率，這些都有相應的考核指標。

3 思考

3.1 醫聯體是分級診療的有效抓手

分級診療是醫改的要求，也是醫改取得成效的重要保證，而醫聯體是實現分級診療的有效抓手。對處于夾縫中的二級醫院而言，在醫改的大潮中，如希望不被淘汰出局，應緊緊抓住醫聯體這個抓手，不管是政府主導的還是區域內或周邊核心醫院主導的，不管是綜合性的還是?？菩缘?，都應積極嘗試加入。不管加入何種醫聯體，都可以為醫聯體貢獻出自己的一份力量，同時獲得一定的醫療資源。所以二級醫院醫聯體建設應不等不靠，應抓住每一次機會參與建成不同形式、不同規模和不同導向的醫聯體，聯大靠強，并通過醫聯體建設來增強自己的服務能力。

3.2 松散型醫聯體的作用不應低估

醫聯體按照合作關系分為松散型、半緊密型、緊密型醫聯體；按照醫院類別可分為綜合型醫聯體、?？菩歪t聯體和混合型醫聯體；按照地域范圍，可分為區域醫聯體和跨區域醫聯體；按照醫院層級，可分為橫向醫聯體和縱向醫聯體[3]。每種形式的醫聯體各有其優缺點，歸根結底只要能夠滿足患者需求、適合醫院發展，受到患者、廣大醫務人員和醫聯體各成員單位歡迎的醫聯體模式就是有生命力的醫聯體。松散型醫聯體模式因不涉及法人結構及人財物的統一管理掣肘等更易于為各方所接受，是一種性價比較高的醫聯體模式。在相關配套政策沒有出臺的前提下，對仍摸著石頭過河的醫聯體初級階段，松散型醫聯體可能是現階段比較符合實際的醫聯體模式。所以從某種角度看，松散型醫聯體模式有其特定的價值，其作用不可低估。

3.3 如何推進醫聯體建設真正落地

3.3.1 政府層面 政府主導作用的有效發揮，是醫聯體進一步發展的關鍵[4]。政府是醫改政策的制定者和推動者，政府應夯基壘臺、立柱架梁，積極推進醫聯體的建設。目前上海市建設的不同類型醫聯體都能不同程度地看到政府的身影，政府不僅僅是政策的制定方，同時也是醫聯體建設的指導方和推進方[5]。現在醫改要求社區醫生不僅要管健康而且要管費用，但如何管、管到什么程度，也需要較明確的政策導向。優質醫療資源的下沉也存在一定的費用問題，如果政府能夠分擔，將有利于各方工作的開展。同時，在醫聯體建設中也要發揮醫保的杠桿作用，擴大不同等級醫療機構報銷比例的差異，對患者就醫行為進行引導。無論上轉或下轉，轉診接收機構住院門檻費均應免除[6]。

3.3.2 醫院層面 對二級醫院而言，有了政府的推動和三級醫院的幫扶，二級醫院可以打“順風拳”，緊緊抓住分級診療的這個“牛鼻子”——增強自己的服務能力，不然就是三級醫院“愿意放”，二級醫院也“接不住”。從某種角度說，科室間聯盟是一個很好的抓手，很多具體工作可以在科室間開展，科室間形成了緊密的協作關系，技術交流、雙向轉診等工作就可以真正的“落地”。

在醫改的進程中，三級醫院雖然處于金字塔的塔尖，但發展的步伐一天都沒有停止，其醫療技術、醫療質量、醫療設備和服務能力都在不斷進步，甚至都趕上了國際一流水平。相比較而言，二級醫院和一級醫院雖然也有所進步，但很難趕上三級醫院進步的步伐，差距還有可能被拉大，在這種情況下，僅靠主觀意愿是不可能吸引患者回流的，所以二級醫院應有時不我待的緊迫感。

3.3.3 患者層面 目前基層首診難以落實有兩方面的原因，一是基層醫療機構服務能力不足，患者擔心經醫聯體轉診會延誤病情；二是對患者就醫行為缺乏政策引導[7]。對患者而言，如果家門口就能解決自己的醫療問題，是不會蜂擁到大醫院的，目前社區醫師醫療能力弱化，且不是短時間所能解決的。即使有人建議三級醫院用部分停門診的方式倒逼患者回流，這也很難奏效。只有讓簽約居民切實享受到“看得見”“摸得著”“用得上”和“有成效”的醫療便利，患者的回流才能真正實現，患者的有序就診也就會指日可待。