關(guān)于糖尿病腎病，你需要知道些什么？

隨著人均壽命的延長和生活習(xí)慣的改變，如營養(yǎng)過剩、高脂飲食、運(yùn)動(dòng)減少等，糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，中國成人糖尿病的患病率為10.9%（男性為11.7%，女性為10.2%），并且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，40歲以下患病率高達(dá)5.9%。糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，在糖尿病患者群中發(fā)生率為30%～40%。糖尿病腎病在中國已成為導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的第二大病因，僅次于腎小球腎炎。那么，作為糖尿病患者，你需要做些什么來預(yù)防呢？

糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素

疾病因素：高血糖、高血壓、微量白蛋白尿、糖尿病病程、心血管疾病、基礎(chǔ)腎病；

生活與體質(zhì)因素：吸煙、慢性吸毒、高齡男性；

種族因素：墨西哥人、美國本土人、非洲人、亞洲人；

遺傳因素：胰島素抵抗、高膽固醇血癥、家族史、ACE基因多態(tài)性。

糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)

糖尿病腎損傷指出現(xiàn)白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐超過30毫克/克)，或病理、尿液、血液或影像學(xué)檢查異常。早期可無癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)腎衰的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐，乏力，血壓難以控制，下肢水腫，意識(shí)不清等。臨床上可分為5期：

Ⅰ期：腎小球高濾過，腎臟體積增大，GFR（腎小球?yàn)V過率）高于90 毫升/分鐘/1.73米2。

Ⅱ期：間斷微量白蛋白尿，患者休息時(shí)晨尿或隨機(jī)尿白蛋白排泄率正常，在應(yīng)激（如運(yùn)動(dòng)）下可出現(xiàn)微量白蛋白尿，GFR 60～89毫升/分鐘/1.73米2。

Ⅲ期：早期糖尿病腎病期，以持續(xù)性微量白蛋白尿?yàn)闃?biāo)志，24小時(shí)尿白蛋白排泄率在30～300毫克，GFR 30～59毫升/分鐘/1.73米2。

Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期，顯性白蛋白尿，24小時(shí)尿白蛋白超過300毫克，24小時(shí)尿蛋白總量超過0.5克，部分可表現(xiàn)為腎病綜合征，GFR 15～29毫升/分鐘/1.73米2。

Ⅴ期：腎衰竭期，GFR低于15毫升/分鐘/1.73 米2。

糖尿病腎病的危害

1.患病率高：糖尿病腎病在糖尿病患者群中的發(fā)生率為30%～40%，一旦發(fā)展為顯性腎病，則會(huì)不斷進(jìn)展，最終發(fā)展為終末期腎臟病。

2.致殘致死率高：糖尿病腎病逐漸進(jìn)展出現(xiàn)腎衰竭、尿毒癥時(shí)危害極大，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、高血壓、水腫、全身瘙癢、貧血、骨質(zhì)疏松甚至骨折。

3.治療費(fèi)用高：患者一旦到了終末期腎衰階段，往往需腹膜/血液透析治療，此時(shí)治療費(fèi)用急劇上升。

糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的治療策略主要包括：控制血糖和血壓、糾正血脂異常、控制蛋白質(zhì)攝入及戒煙、限制食鹽攝入和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。

1.控制血糖：強(qiáng)化血糖治療可以減輕腎小球高濾過、高灌注以及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，降低GFR、腎血漿流量及尿微量白蛋白的排泄率，提高糖尿病腎病患者的生存率。首先，糖化血紅蛋白建議控制在7%以下，血糖控制目標(biāo)推薦為：空腹血糖4.4～7.0毫摩/升，非空腹血糖低于10.0毫摩/升，老年人和腎功能嚴(yán)重受損者可適當(dāng)放寬。另外，應(yīng)根據(jù)eGFR水平選擇降糖藥物，腎功能不全的患者可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，而嚴(yán)重腎功能不全患者應(yīng)采用胰島素治療，宜選用短效胰島素，以減少低血糖的發(fā)生。

2.控制血壓：糖尿病腎病患者常合并高血壓，而血壓升高可通過升高腎小球內(nèi)壓而加重尿白蛋白排出，加重腎病進(jìn)展和促進(jìn)腎功能惡化。故應(yīng)重視降壓治療，血壓最好控制在130/80毫米汞柱以下，老年患者可稍微放寬一點(diǎn)。若患者出現(xiàn)蛋白尿，首選ACEI（如貝那普利、培哚普利）或ARB（如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦）類藥物治療，若血壓控制不佳可聯(lián)合CCB類藥物（如拜新同、絡(luò)活喜）治療。

3.降脂治療：薈萃分析顯示，他汀類藥物能顯著減少蛋白尿或白蛋白尿。以降低低密度脂蛋白（LDL-C）為首要目標(biāo)，有冠心病病史的患者，LDL-C應(yīng)低于1.8毫摩/升，若無冠心病病史，但有相關(guān)危險(xiǎn)因素或年齡超過40歲或糖尿病病程多于10年，LDL-C應(yīng)低于2.6毫摩/升，若無上述情況存在，可將LDL-C降至3.4毫摩/升以下即可。

4.飲食治療：低蛋白飲食，推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8克/千克，開始透析者蛋白攝入量適當(dāng)增加，蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主。若蛋白質(zhì)攝入量低于0.6克/千克體重，還應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。限制蛋白質(zhì)后可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良，熱量攝入應(yīng)達(dá)每公斤體重每天126～147千焦(30～35千卡)。

5.替代治療：糖尿病腎病并發(fā)癥多，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬透析指征，GFR低于15毫升/分鐘/1.73米2或伴有明顯胃腸癥狀、高血壓和心衰不易控制時(shí)即可考慮透析包括血液透析、腹膜透析，有條件的患者可考慮胰腎聯(lián)合移植。

6.禁用腎損傷的藥物和食物：如馬兜鈴酸類藥物、魚、蛇膽、毒蛇、生山藥粉等。

如何預(yù)防

糖尿病腎病重在早診斷、早治療，這對(duì)于延緩甚至阻滯腎功能惡化具有重要意義。

微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早臨床診斷依據(jù)，1型糖尿病診斷后5年和2型糖尿病確診后，應(yīng)每年篩查糖尿病腎病，篩查指標(biāo)包括：尿白蛋白排泄率（ACR/AER）、血清肌酐及估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），必要時(shí)可進(jìn)行腎活檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

調(diào)整生活方式可延緩腎病進(jìn)展，如減少喝酒、戒煙、減少碳水化合物和糖攝入量、限制食鹽攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) （建議每周有氧運(yùn)動(dòng)150分鐘以上）。另外，避免腎毒性藥物的使用也很重要。

糖尿病腎病總體預(yù)后不佳，而且目前也缺乏有效的治療手段，故強(qiáng)調(diào) “三早”：早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。加強(qiáng)對(duì)糖尿病腎病的認(rèn)識(shí)，積極控制血糖、血壓、血脂，改善生活方式，對(duì)于延緩腎病進(jìn)展尤為重要，從而減少并發(fā)癥帶來的各種負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。