神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室躁動(dòng)患者使用右美托咪定的護(hù)理分析

豐謝華

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的患者通常為重型顱腦損傷、腦出血及神經(jīng)外科術(shù)后的患者，在其護(hù)理過(guò)程中對(duì)于患者的躁動(dòng)一直是臨床上護(hù)理工作的重點(diǎn)。神經(jīng)外科重癥患者通常受麻醉、創(chuàng)傷、高顱內(nèi)壓、保留氣管插管等多種因素的影響容易出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)表現(xiàn)，對(duì)治療護(hù)理有不良影響[1]。因此怎樣最有效最安全的防止神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者的躁動(dòng),最大程度將因躁動(dòng)引起的不良護(hù)理隱患消滅在萌芽狀態(tài)是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作的重中之重。而本科室較多的使用右美托咪定來(lái)對(duì)躁動(dòng)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，右美托咪定是一種新型的高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性、呼吸抑制輕、“清醒鎮(zhèn)靜”等特點(diǎn),被認(rèn)為是最有潛力的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）鎮(zhèn)靜藥物之一[2]。我科對(duì)2016年8月—2017年8月收治的90例神經(jīng)重癥患者采用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，取得良好療效，其中在應(yīng)用過(guò)程中的護(hù)理也至關(guān)重要，現(xiàn)對(duì)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室躁動(dòng)患者應(yīng)用右美托咪定的護(hù)理分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科重癥監(jiān)護(hù)室2016年8月—2017年8月收治的危重患者90例，其中顱腦損傷患者56例，腦出血患者34例，其中男性55例，女性35例，其中手術(shù)患者65例，占總患者數(shù)的72%，年齡18～75歲，平均（42.3±7.1）歲，所有患者入院時(shí)均行頭顱CT證實(shí)為顱腦損傷或腦出血，達(dá)手術(shù)指征的患者均急診行手術(shù)治療，手術(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)煩燥癥狀，未行手術(shù)患者也均不同程度出現(xiàn)煩燥癥狀。所有患者均有不同程度意識(shí)障礙，其中嗜睡25例，模糊38例，淺昏迷27例，患者均有導(dǎo)尿管、氣管插管或胃管等相關(guān)管道。

1.2 方法

所有患者入我科重癥監(jiān)護(hù)室后，均有不同程度的躁動(dòng)，給予約束帶固定，如果患者出現(xiàn)不能耐管，血壓變化較大、心率增快、給予約束帶固定后無(wú)明顯改善躁動(dòng)癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師，按照患者躁動(dòng)級(jí)別泵入右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，躁動(dòng)分級(jí)：一級(jí)，四肢曲動(dòng)、呼勸安靜、約束帶可固定；二級(jí)，四肢舞動(dòng)、呼勸不應(yīng)、約束帶固定困難；三級(jí)，四肢亂動(dòng)、頭抬起、約束帶固定困難；四級(jí)，四肢亂動(dòng)、抬頭坐起、身體擺動(dòng)[3]。用藥方案為：以46 ml生理鹽水+400 μg鹽酸右美托咪定，先靜脈注射鹽酸右美托咪定1 μg/kg，之后0.2～0.7 μg/（kg·h）微量泵泵入持續(xù)給藥。依據(jù)患者對(duì)右美托咪定的敏感性進(jìn)行調(diào)節(jié)，維持1～3 d后根據(jù)患者情況逐漸減量或直接停用,在使用期間密切觀察患者血壓、心率，意識(shí)變化及其它生命體征的變化情況，認(rèn)真做好患者鎮(zhèn)靜的護(hù)理及患者鎮(zhèn)靜后病情的評(píng)估，從而保證患者安全。

1.3 觀察指標(biāo)

躁動(dòng)控制效果應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：患者感到焦慮，躁動(dòng)不安時(shí)評(píng)1分，患者安靜可配合，有定向力時(shí)評(píng)2分，患者對(duì)指令有主動(dòng)反應(yīng)時(shí)評(píng)3分，患者嗜睡，但對(duì)輕叩眉間動(dòng)作以及大音量聽(tīng)覺(jué)刺激有敏捷反應(yīng)時(shí)評(píng)4分，患者嗜睡，對(duì)輕叩眉間動(dòng)作以及大音量聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍時(shí)評(píng)5分，患者無(wú)任何反應(yīng)時(shí)評(píng)6分。對(duì)患者用藥前后的心率、血壓、躁動(dòng)情況進(jìn)行觀察，以減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 結(jié)果

在所有90例患者中，鎮(zhèn)靜效果滿意82例，占總數(shù)的91.1%，而效果不佳，改用其它鎮(zhèn)靜藥物后效果可的5例，占總數(shù)5.6%，而使用后出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的3例，占總數(shù)的3.4%。在使用右美托咪定的過(guò)程中，沒(méi)有出現(xiàn)相關(guān)導(dǎo)管脫落、皮膚受傷及靜脈留置針滑出等相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3 護(hù)理管理

3.1 生命體征監(jiān)測(cè)管理

對(duì)這90例患者在用藥期間進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，在鎮(zhèn)靜期間對(duì)患者的呼吸、心率、瞳孔等方面嚴(yán)密觀察，尤其是右美托咪定對(duì)心率影響較大，如出現(xiàn)心率下降較快，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，降低靜脈泵入的速度。在所有病例中有5例患者出現(xiàn)心率較使用藥物前下降較快，給予調(diào)整走速后，患者心率明顯好轉(zhuǎn)。考慮到使用鎮(zhèn)靜藥物后，患者痛覺(jué)反應(yīng)降低，容易掩蓋病情的觀察。因此,在使用右美托咪定的過(guò)程中,對(duì)患者的生命體征及鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行有效的評(píng)估，及時(shí)判斷患者的病情，做出及時(shí)有效的護(hù)理措施。

3.2 呼吸道的管理

長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱或消失，影響呼吸道分泌物清除，增加反流、誤吸、呼吸道阻塞和肺部感染的概率[4]。在使用藥物期間對(duì)氣管插管患者，定時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，并及時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊的壓力,預(yù)防誤吸。鎮(zhèn)靜患者通常使用頭高位30°左右的體位，頭偏向一側(cè)，加強(qiáng)痰液的排出。

3.3 患者的安全管理

對(duì)使用藥物的患者加強(qiáng)管理，尤其是安全性管理，患者在使用藥物期間可能出現(xiàn)耐藥，當(dāng)藥物泵入速度減慢時(shí)，通常患者出現(xiàn)煩燥癥狀，因此必須加強(qiáng)對(duì)患者的巡視及看護(hù)，雖然使用約束帶，但仍要防止相關(guān)導(dǎo)管滑出及患者跌落在床外的不良事件發(fā)生。同時(shí)須注意患者肢體的約束的情況，防止因過(guò)緊出現(xiàn)皮膚破損等不良情況，并保持患者肢體處于可功能活動(dòng)狀態(tài)。

3.4 患者的用藥管理

管床醫(yī)師通常每天早晨進(jìn)行查房時(shí)對(duì)患者病情評(píng)估，如患者燥動(dòng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)的進(jìn)行停藥觀察。患者停用藥物后如能及時(shí)喚醒，并能進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，無(wú)明顯煩燥癥狀，可根據(jù)患者病情進(jìn)行減量或停用右美托咪定，對(duì)停用的患者加強(qiáng)觀察，如反復(fù)出現(xiàn)煩燥癥狀，及時(shí)再次給予右美托咪定進(jìn)行治療，本組患者有6例在停用藥物后4～8 h后再次使用右美托咪定。如須繼續(xù)使用，須加強(qiáng)對(duì)患者的觀察護(hù)理，防止出現(xiàn)鎮(zhèn)靜并發(fā)癥。對(duì)用藥患者及時(shí)進(jìn)行評(píng)估,及時(shí)護(hù)理記錄,患者如用藥或加大劑量后仍有煩燥癥狀,要進(jìn)行全面評(píng)估患者煩燥原因,防止出現(xiàn)因尿管堵塞,呼吸機(jī)有參數(shù)設(shè)置問(wèn)題等因素而引起的煩燥,如能排除,則可調(diào)節(jié)增快右美托咪定的泵入速度,并進(jìn)一步進(jìn)行觀察患者煩燥癥狀。

4 討論

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者躁動(dòng)不僅會(huì)威脅到患者的治療和手術(shù)后切口愈合,同時(shí)也增加了護(hù)理的工作難度和工作量,嚴(yán)重的躁動(dòng)甚至加重患者顱內(nèi)出血及顱內(nèi)挫傷灶的增大,導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加重。如何有效的控制患者的躁動(dòng),便于患者病情康復(fù),臨床上使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不可避免,目前臨床上大多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物通常有呼吸抑制作用，影響患者的蘇醒。

而右美托咪定是一種可以通過(guò)大腦藍(lán)斑受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜以及抗焦慮的作用，通過(guò)脊髓受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。右美托咪定對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)起到一種弱化作用，而對(duì)呼吸抑制作用相比輕微[5]。因此,重癥及手術(shù)后躁動(dòng)患者常規(guī)使用右美托咪定，以利于躁動(dòng)患者的安靜及顱腦手術(shù)后患者蘇醒期的康復(fù)，但右美托咪定的降低血壓及減慢心率的作用又通常對(duì)患者的生命體征有安全影響[6]，因而，加強(qiáng)在護(hù)理過(guò)程中的生命體征觀察，一旦出現(xiàn)患者心率及血壓下降較快,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師,及時(shí)進(jìn)行泵入速度的調(diào)節(jié)[7]。

綜上所述,目前在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室患者防止躁動(dòng)方面,使用右美托咪定是一種相對(duì)比較安全有效的藥物,在神經(jīng)外科躁動(dòng)患者鎮(zhèn)靜治療過(guò)程中[8]，使用右美托咪定在最大程度控制患者躁動(dòng)的同時(shí)可以保持患者的生命體征[9]（血壓、心率等方面）的穩(wěn)定性[10]，而對(duì)患者的呼吸抑制影響較小，從而避免了拔管等相關(guān)不良護(hù)理事件的發(fā)生。當(dāng)然，我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中，一定要密切觀察，認(rèn)真護(hù)理，做好相關(guān)防范工作，最大程度確保患者的治療安全性。

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