頸動脈粥樣硬化的中醫藥認識及研究進展

林嘉文 薛金貴 趙國定 陳軍

動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）是缺血性心腦疾病的重要病理基礎，其發病率、致殘率、病死率逐年上升[1]。頸動脈是動脈硬化斑塊的易發部位，頸動脈粥樣硬化（Carotid Atherosclerosis，CAS）的病變程度能反映出重要心腦動脈血管的病變情況，而斑塊不穩定破裂、血栓形成是腦缺血疾病的主要誘因[2]。因此關注其防治尤為重要。現代醫學對CAS的治療主要是調脂穩斑及抗血小板聚集，但這些藥物的使用存在局限性和誘發轉氨酶升高、出血等用藥安全性問題。因此中醫藥研究逐漸受到重視。現將近年來相關研究內容綜述如下。

1 中醫對CAS的認識

1.1 病名

由于解剖學發展限制，古代中醫對頸動脈硬化斑塊沒有直觀了解。現代醫家從其形成機制將其歸為“痰濁”“血瘀”等范圍。也有醫家認為該病應屬“脈痹”范疇。脈痹首見于《素問·痹論》：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”“痹在于脈則血凝而不流”。脈為血府是氣血通行道路，脈痹應為瘀血阻于脈絡，閉阻不通之意[3]。從病機來看，“脈痹”與“血瘀”相似，但“血瘀”可發作于皮、肌、脈、臟腑等各處，而“脈痹”之名則可更好的說明其病位在血管。

1.2 病因病機

現代中醫對本病病因病機考慮為“痰”“瘀”“火”“虛”等方面。陳文強等[4]認為本病病因為“虛”和“損”，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。郝媌等[5]認為火熱灼傷津血，凝痰成瘀是病機，痰瘀著于局部為斑塊。黃侃等[6]認為，氣機阻滯產生痰飲、血瘀等各病理產物使氣機升降不利形成惡循環。痰、瘀、熱是產生斑塊的主要病理因素，痰濁凝聚、瘀熱互結為重要發病機制。可以看出，本病發病一般認為受多重病因影響，“痰”“瘀”“火”“虛”等不僅可以單獨致病，更可相互衍生相互膠著而致病。

2 與體質的關系

近年來對于中醫體質與疾病發病的研究逐漸重視。有研究認為，對相關人群進行體質調治，有可能在硬化斑塊形成之前起到預防作用。

文秀華等[7]發現體質與CAS的形成有相關性，痰濕、瘀血、陽虛體質的人群易患本病。程雪[8]認為本病患者體質類型表現為單純型及復合型，氣虛質、痰濕質、血瘀質人群易患病。男性患者以痰濕質、氣虛痰濕質為主，女性患者以氣虛血瘀質、血瘀質為主。中年患者以痰濕質、氣虛痰濕質為主，老年患者以氣虛血瘀質、氣虛質、血瘀質為主。

可以看出，本病發病與特殊體質有關聯，尤其是痰濕、瘀血質。這些研究結果與該病病因病機研究結果相符。

3 辨證分型研究

目前本病辨證分型尚無統一標準，眾多研究者從病因病機著手進行辨證分型研究。韓軼[9]將本病分為穢濁痰阻證、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證等，研究病例中，穢濁痰阻證占較大比例。吳瑜等[10]通過CAS中醫證型分布特點及相關因素分析發現：患者中單一證型氣虛、痰濁和血瘀證占多數，復合證型以氣虛痰瘀多見。

中醫證候分型與現代醫學的相關性探索也有一定進展。胡玉英等[11]通過對血清髓過氧化物酶（MPO）水平及證型相關性的研究發現，痰濁內阻證、血瘀證患者MPO水平、頸動脈軟斑及復合斑塊檢出率增高。范金茹等[12]通過研究發現血清P-選擇素、血清P-選擇素糖蛋白配體1的表達可能與痰瘀互阻證存在一定關系。王向英等[13]通過超聲對頸動脈斑塊分級和辨證分型關聯后發現，痰濁證超聲分級程度最高。杜文婷等[14]比較不同證型間CAS患者頸動脈超聲表現后發現，軟斑在腎虛痰濁證中最多見，其次為腎虛氣滯證。這些結論對現代醫學協助辨證研究起到一定提示作用。

4 中醫藥治療

4.1 湯劑分型論治

4.1.1 補益法 盛葉和張琪教授[15]在臨床治療時發現腎虛痰瘀者多見，指出本病治療應在補腎的基礎上進行。張琪教授認為本病為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，痰瘀痹阻所致，應補腎泄濁。龔道凱等[16]運用經方補陽還五湯以補氣為主，活血通絡為輔治療頸動脈斑塊合并腦卒中患者，結果觀察TC、TG、LDL-C治療后均有改善；頸動脈RI較治療前下降。

4.1.2 通絡法 黃侃和霍清萍等[6]認為治療本病應以活血通絡、化瘀清熱之法標本兼顧。其團隊自擬穩消方，通過血脂水平及相關炎癥因子的動物實驗研究后發現該方能有效降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C，抑制細胞間黏附因子-1、單核細胞趨化蛋白-1、TNF-α、IL-6等炎癥因子表達。斑塊數量及大小、Crouse積分等均能得到改善。曹赤穎等[17]以溫陽活血化痰法，治療后IMT、斑塊Crouse積分、TC、LDL-C均降低。

4.1.3 其他法 郝媌等[5]通過運用經方葛根芩連湯使用清熱瀉火法治療后患者頸動脈IMT、斑塊面積同治療前比較減少。同時TC、TG、LDL-C均下降。王穩平[18]通過黃連解毒湯聯合基礎治療干預，發現治療組患者IMT和斑塊面積均較小，多種白介素、TNF-α的表達水平均較低。韓寶華等[19]運用消食導滯法，根據經方保和丸加減治療，發現西醫基礎治療聯合該方可改善動脈粥樣硬化患者的血脂水平，升高HDL含量，具有減少IMT，斑塊面積及Crouse積分的作用。

4.2 針灸治療

針灸療法作為外治法頗有特色。蔡勁等[20]使用針灸結合基礎治療對CAS患者進行研究，取穴百會、雙側風池、足三里以補虛祛瘀。結果針灸組在治療后的斑塊形態良性改變以及PSV、EDV、PI、RI均有改善。王學利等[21]運用淺針多刺開絡行氣針法，在頸部、督脈、膀胱經背部第一側線行排針，施補瀉手法，配合太沖、豐隆等穴位，結果治療組原斑塊面積多有所縮小。針灸基礎研究方面，成澤東等[22]通過實驗發現電針可以降低模型兔腹腔巨噬細胞受體CD36蛋白及mRNA表達水平，認為這可能是電針治療CAS的作用機制之一。這部分研究為進一步的臨床研究提供了堅實的研究依據，和進一步研究空間。

5 小結

CAS病因病機復雜，臨床發病率高。中醫藥治療以整體觀念出發，辨證施治為法，臨床療效確切。湯劑、針灸等內外治法，可以從改善脂質代謝，降低炎性因子，改善循環等多靶點抗動脈粥樣硬化斑塊形成。

當然，我們還有很大的研究空間。首先，中醫臨床研究缺乏長期、大樣本隨機對照研究；其次，本病在與中醫經典理論的結合以及分型論治規范化的研究上尚有余地；其他外治法如艾灸、穴位敷貼對其治療作用的研究也有待進一步探索。從基礎研究認識發病機理、中藥藥理研究等需要進一步深化。日后可通過開展相關研究，為證實中醫藥防治CAS療效提供扎實的理論及實驗依據。

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