醫院感染風險評估的應用進展

陳幼華

隨著人們生活質量的不斷提升，人口老齡化、疾病譜和耐藥菌的增加醫療行業所面臨醫院感染的風險也相應增加[1]，采用風險評估技術可以盡早發現醫院感染風險、分析風險、評價風險，并針對高風險、結合實際情況來確定醫院感染防控工作的重點，降低醫院感染的發生，達到確保醫療質量和患者安全的目的。

1 風險評估的相關概述

1.1 風險的定義

風險是指某一特定危險情況發生的可能性和后果的組合。風險通常僅應用于至少有可能會產生負面結果的情況。

1.2 風險評估

風險評估是在識別潛在危害后對其危害發生的概率和嚴重程度的評估過程,是將不確定的威脅或損失進行量化的工作，目的是為有效應對的風險提供基于證據的信息和分析。

風險評估包括風險識別、風險分析和風險評價3個步驟；風險識別是發現、列舉和描述風險源、風險事件及其原因和潛在后果的過程；常用的方法有：檢查表法、頭腦風暴法和德菲爾法等。風險分析是增進對風險的理解，是根據風險類型、獲得的信息數據和資源，風險分析可以采用定性、半定量、定量或以上方法組合進行。風險評價是將風險分析的結果與預先設定的風險準則相比較，或者在各種風險分析之間進行比較，確定風險的等級，決定風險應對的決策。風險評估的常用工具有頭腦風暴法、德爾菲法、檢查表法、失效模式和效應分析法（FMEA）、風險矩陣法、風險指數法等32種[2]。

2 風險評估研究現狀

2.1 國外研究現狀

18世紀，法國管理學家亨利法約爾在《一般管理和工業管理》一書中正式把風險管理思想引進企業經營領域，但長期沒有形成完整的體系和制度。1931年美國管理協會保險部開始倡導風險管理，開啟風險管理模式[3]。美國最早在醫院感染管理中應用風險評估，2001年美國醫院評審國際聯合委員會（JCI）在其制訂的《國家患者安全目標》（PNSG）要求，每家醫院每年進行一次前瞻性的醫院感染風險評估，為發現感染防控工作的薄弱環節、應采取的相應感控措施提供依據[4]。

2.2 國內研究現狀

我國風險評估的研究起于在70年代末80年代初，且研究多在工程建設、企業經營、金融投資、信息產業等領域，2005年中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局聯合頒發《GB/T 20032-2005項目風險管理應用指南》，首次從國家層面對風險管理的定義、方法等作出闡述，為風險管理提供參考[5]；中國國家標準化管理委員會和中華人民共和國國家質量監督檢驗檢疫總局于2009年、2011年分別頒發《GB/T 24353-2009風險管理原則與實施指南》《GB/T 27921-2011風險管理風險評估技術》《GB/T 33694-2009 風險管理術語》等標準，較2005年《GB/T 20032-2005項目風險管理應用指南》更明確了風險管理的原則、方法，提供了多種不同風險評估技術，為各領域的風險評估提供參考[6-7]。

我國在醫院感染管理中應用風險評估始于2005年，原衛生部在我國醫院等級評審中引入美國JCI標準內容，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版》第4.20.3.2條、《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012版）》第4.19.3.2條均要求對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制訂針對性的控制措施[8-9]，由此可見醫院感染風險管理越來越受到重視。

目前國內外對利用風險評估工具診斷和治療疾病以及對患者預后的研究報道較多，而風險評估體系用于醫院感染控制的報道相對較少[10]。在知網、萬方、維普三大網站以“醫院感染風險評估”為關鍵詞分別進行搜索，搜索到31篇在將風險評估應用到醫院感染預防與控制工作的文獻，這些文獻分別針對不同的環節、不同的病種、不同的科室、全院或地區的醫院感染風險評估進行研究，最早將風險評估引入醫院感染預防與控制工作中的文獻為光俊杰于2006年發表的《關于在醫院改建過程中利用風險評估方法有效控制醫院感染的介紹》[11]，詳細介紹了美國建筑師聯合會（AIA）2001年版的“醫院和醫療保健設施計劃、施工指南”中針對醫院感染風險評估工作制定的實施模板并舉例說明運用的方法，使用該風險評估模版能有效控制因醫院改建過程引起的醫院感染。隨后，逐漸有針對醫院感染重點部門、重點部位、重點人群或者某種疾病的風險評估研究報道，近2～3年才有關于從全院角度進行醫院感染風險評估的報道。

3 我國醫院感染風險評估應用現狀

風險評估技術多種多樣，目前我國在醫院感染風險評估研究中有應用單種或多種方法聯合進行；下文將對在醫院感染防控中的單環節、單部位、單病種、單部門、全院層面應用比較多的風險評估技術的現狀進行綜述。

3.1 針對單環節的風險評估

為了預防和控制醫院建筑項目施工前、施工中、施工后的感染風險，周賽亞[12]、周水紅等[13]的研究報道，都是根據JCI標準中感染預防控制的要求，借鑒美國建筑師聯合會（AIA）2001年版“醫院和醫療保健設施計劃和施工指南”模板，結合醫院的實際情況，采用檢查表法羅列出工程的類型、處于不同風險等級的患者群體，識別了建筑工程感染風險；用定性的分析法根據工程結構破壞大小、時間長短、產生灰塵多少等情況，把工程類型分為A、B、C、D四個類別，A類為輕、D類為最重；按照工程所涉及區域中患者群體的風險等級用表格形式劃分為低風險、中度風險、高度風險、最高度風險4個等級，綜合醫院建筑規模級別和所涉及工程地點風險級別，利用矩陣法確定醫院感染防控措施等級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ個風險級別，并實施和監督；使得施工周邊環境狀況得到了改善，有效控制了感染的風險。

3.2 針對單部位的風險評估

單部位的風險評估多集中在對手術部位感染（SSI）的風險評估，手術部位感染風險預測模型的研究正在興起；劉欣等[14]參考美國Rogers風險預測評分量表[15]的風險評估方法建立腹部外科手術部位感染風險預測模型。首先將大樣本的手術病例按6：4的比例隨機分為建模組和驗證組，并收集患者的個人基本情況、合并基礎疾病情況、術前實驗值手術相關信息、抗菌藥物使用情況、術后感染情況共五個方面49個變量，對建模組的SSI病例單因素變量進行χ2檢驗,將有統計學差異的單風險因素全部納入進行logisti回歸分析，最終將8個獨立風險因素（有糖尿病、低蛋白血癥、高血壓、術前炎癥反應、手術切口分類、ASA分級、手術持續時間和腹腔鏡手術）納入預測模型，采用Back-LR法建立手術部位感染風險模型。將驗證組的原始數據代入模型進行驗證，通過繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算下面積（AUC）評價模型鑒別預測模型的判別能力（一般認為[16]：對于一個診斷實驗，AUC介于0.5～0.7表示檢查手段的診斷率較低；若AUC介于0.8～0.9則表明檢查手段的具有中等診斷效率；若AUC＞0.9則表明檢查手段的具有較高診斷效率）。結果預測模型判別驗證組AUC=0.803，表明模型對手術部位感染病例有很好的判別能力。何文英等[17]運用同樣的方法[14]分別建立了手術部位感染高危患者預警模式、手術部位感染疑似感染病例判別模式，經模型驗證手術部位感染高危患者預警模型的AUC為0.823，疑似感染病例判別模型的AUC為0.978，表明兩個預警模型能夠發現手術部位感染高危患者、疑似感染病例，為對手術部位感染高危患者提前采取防控措施，降低手術部位感染率提供極大幫助。提示模型較為科學可靠。

3.3 針對單病種的風險評估

王建元等[18]應用德爾菲法構建慢性苯中毒患者醫院感染風險評估量表，德爾菲法是通過函詢一組專家就某個問題取得可靠共識的程序；其特征為專家無需會面、不能相互討論，只能單獨、匿名表達各自的觀點。王建元等組建包括醫院感染、職業病診療及護理3個專業的專家20名作為函詢專家。通過查閱文獻和訪談專家，編制第一輪專家函詢問卷，經過2輪專家函詢，專家的意見趨于一致時結束函詢，確定風險評估指標體系有3個一級指標、10個二級指標組成，形成慢性苯中毒患者醫院感染評估量表。并通過對照研究驗證評估量表的效用，結果試驗組的醫院感染率、例次感染率低于對照組（P＜0.05），說明用德爾菲法構建醫院感染風險評估體系有較好的可靠性。貼鵬等[10]參考通過回顧分析泌尿外科患者尿路感染的影響因素，應用logisti回歸分析，確定尿路感染的獨立危險因素并賦分，分值≥11分為高危人群，建立泌尿外科患者尿路感染風險評分系統模型；應用受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）驗證，AUC=0.7，表明該系統有較好的預測效果，能為及時采取干預措施、減少患者發生尿路感染提供重要幫助。

3.4 針對單部門的風險評估

單部門醫院感染風險評估的應用研究報道比較多的為重癥監護室（ICU）的醫院感染風險評估，大多數采用失效模式和效應分析法（FMEA）評估技術，鐘曉等[19]報道，首先成立風險評估小組，進行FMEA相關知識的培訓，由評估小組根據以往ICU醫院感染目標性監測情況，識別因規章制度、布局、環境與設備、人員管理、患者的基礎狀態、防控措施等失效而發生醫院感染可能的風險事件23項，制成風險評估表，根據風險優先系數進行風險評價，針對高風險因素制定相應措施提前干預；結果ICU住院患者醫院感染率、呼吸機相關性肺炎發病率、與氣管切開有關的肺部感染率與實施高風險控制措施前相比較均下降。李正蘭等[20-21]應用FMEA法分析ICU醫院感染的失效模式，按RPN值大小順序，找出失效的潛在原因，制定相關的控制措施，進行有目的地預防與控制，使ICU醫院感染下降。熊自超等[22]運用FMEA法分析神經外科重癥監護醫院感染相關風險，通過分析確定耐藥菌定植或感染、環境常態保潔與消毒2項為高風險項目，針對2項目實施改進措施后，環境物表采用合格率從66.7%上升到100%、多重耐藥菌（MDRO）隔離措施合格率100%、抗菌藥物合理使用率96.0%、MDRO醫院感染率下降，醫院感染率從13.9%下降到7.1%。證實了FMEA可以用于重癥監護室醫院感染風險管理，能有效發現醫院感染防控的薄弱環節，使管理者能及時采取有效的應對措施，降低醫院感染發生率，提高管理質量和醫療質量。

3.5 全院層面的風險評估

從全院層面的風險評估多數采用頭腦風暴法或者通過建立醫院感染風險評估表的模式識別醫院感染防控過程中的各種潛在風險因素表的模式。頭腦風暴法是指激勵一群知識淵博的人員暢所欲言，以發現潛在的失效模式及相關危險、風險、決策標準及/或應對方法[2]。李六億等[23-25]應用頭腦風暴法按管理指標、過程指標、結果指標對全院臨床科室進行風險指標識別，除了對每個風險指標發生風險的可能性、后果嚴重程度、可測性分別賦分外，還根據風險指標涉及的范圍、重要性和對醫院感染管理影響力的綜合作用賦予相應的權重系數，計算風險分值，按分值大小評估出醫院感染高風險科室、高風險環節，明確醫院感染防控工作的重點，提高醫院感染管理的效能。匡季秋等[26]運用FMEA風險評估技術建立了醫院感染風險管理和預警體系，對所有住院病例進行前瞻性實時監測，實施分級預警機制，實現醫院感染風險早發現、早處置的目的。劉小燕等[10，27]通過回顧分析全院醫院感染的危險因素，建立logisti回歸醫院感染風險評估模型，對高危患者采取集束措施提前干預，可有效降低醫院感染發生率。

4 展望

綜上所述，正確運用風險評估技術能在醫院感染防控中發揮極其重要的作用，但是由于我國廣大基層醫院（包括二、三級醫院）感染專職人員不足[28]，工作負荷大，專職人員的培養較缺失、專職人員的專業素質差異[29]，使他們對風險評估技術不能完全理解而制約其應用，即使應用了也比較主觀性，缺乏系統化、科學化。由國家衛計委組織醫療行業各專業的專家，研究適宜不同等級醫院、不同學科、不同病種的醫院感染風險評估模型或體系，組織培訓、推廣使用，實現各級醫院風險評估全部過程的系統化、標準化、科學化、同質化的目標，找出醫院感染真正高風險部門、高風險環節進行干預，有效降低醫院感染發生率。

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