從醫療過錯鑒定現狀設想鑒定中的文獻參考問題

黃卓標

隨著生活水平的提高，人們的健康需求、法律意識不斷增強，對診療結果的期望值增大，導致醫療糾紛成為社會關注的熱點。醫患關系越發緊張，引發許多惡劣事件的發生。在訴訟審判中醫療損害賠償糾紛分為醫療事故損害賠償糾紛和醫療過錯損害賠償糾紛。醫療事故損害賠償糾紛是指因醫療事故引起的醫療損害賠償糾紛；醫療過錯損害賠償糾紛是指因醫療事故以外原因引起的醫療損害賠償糾紛。

1 醫療過錯司法鑒定實際運用評定依據的困難

在醫療過錯司法鑒定實踐中，司法鑒定人除了依據醫療相關的法律法規、《臨床診療指南》《臨床操作技術規范》等診療規范，往往還需要參考引用相關文獻和著作，原因如下：

（1）爭議點多，醫患雙方各執一詞：患方對醫方嚴重的不信任，且對醫學會的醫療事故司法鑒定結果高度不認可，在繼而的醫療過錯司法鑒定中，患方往往只愿意委托司法鑒定機構進行鑒定，而醫方認為司法鑒定人不在臨床一線工作或者沒有臨床執業資格，缺乏專業的臨床知識。醫患雙方的這些爭議往往都是法律法規中沒有明確規定，病情與診療規范的描述有出入，或是一些臨床習慣[1]。為了平息爭議，讓雙方信服，司法鑒定人需要參考引用相關方面的文獻。

（2）病情較復雜：在醫療糾紛案件中，患者大多同時患有兩種或以上不同的疾病，也有可能是涉及特殊的診療手段等情況。如患者患有兩種不同的疾病，這兩種疾病在治療上存在著矛盾的地方，如何評判醫方采取的治療方案是最佳的，患者的損害后果是無法預防和避免，或者醫方已經盡可能降低不良后果。這些特殊的病情，診療規范等往往沒有明確相應的規范，司法鑒定人需要引用相關文獻來幫助評判[2]。

（3）對司法鑒定人的綜合素養要求高：為作出客觀、公正的鑒定結果，司法鑒定人必須綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當時醫方該有的醫療水平、診療方案是否最優等因素。多方面的考慮，司法鑒定人仍須參考大量相關專著、文獻和專家意見等作為評定依據[3]。

（4）醫學參考文獻的分類體系復雜、質量參差不齊：醫學研究文獻有著其獨特的特殊性。首先，醫學文獻數量龐大且仍在快速增長，同時醫學文獻還具有重復發表、分散發表及滯后發表等一系列問題。如何快速地查找到可靠的參考材料，究竟這些專著、文獻和專家意見是否足夠權威，是否得到醫學界公認，是否可以引用作為評定依據，該如何去評價，以什么方法去評價。這是醫療過錯司法鑒定中的一大困難。

2 設想：利用循證醫學中的部分理論和方法解決醫療過錯司法鑒定中疑難案件的文獻參考等困難

循證醫學是一門臨床實踐的科學，其精華在于運用臨床流行病學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找有效解決這些臨床問題的最新科學研究成果，使患者獲得最科學、合理、有效的治療[2]。這與醫療過錯司法鑒定有著不謀而合的地方。

2.1 醫學文獻的檢索

醫學文獻的檢索大致可分為以下幾大步驟：從分析檢索題目入手，明確檢索要求，進而選擇檢索工具，制定檢索策略[4-5]。

司法鑒定人可以參照PICOS原則解析后，提出檢索問題。根據PICOS原則，結合醫療過錯司法鑒定的實際需要，檢索問題一般可解析為以下5大要素：（1）患者所的疾病；（2）所使用的診療方法；（3）對照比較的診療方法；（4）預后或并發癥等最終結局；（5）研究設計方案，如隨機對照臨床實驗、病例報告等。司法鑒定人不一定將關注的問題均解析為上述5項，也許只需2～3項即可。

選擇合適的檢索數據庫。一般將那些文獻類型全、數量大、時差短、途徑多、著錄標準的檢索數據庫作為首選。優先尋找可靠的三次文獻，如指南、系統評價等。這類文獻更為適合鑒定中的引用和參考。若無這樣現成的文獻，再尋找可靠的原始研究文獻。

2.2 醫學文獻的閱讀

醫療過錯司法鑒定與循證醫學的學術研究不同，司法鑒定人沒必要完全參照循證醫學的要求閱讀醫學文獻。但可以結合司法鑒定的需求，參考循證醫學的方法，在醫學文獻的閱讀方法上作相應的調整。

篩選文獻不能無的放矢，應根據具體問題，先從閱讀文獻摘要入手，按照與閱讀目的的關聯性大小以及文獻的時效性，從中遴選出時效性最適合、關聯程度最高的文獻，進而閱讀全文。在醫療過錯司法鑒定中需要考慮當時的診療水平，這就要求司法鑒定人需要留意文獻的時效性，切忌用現階段的文獻去評判過往的診療行為，文獻的溯及力問題必須關注。

2.3 醫學文獻的評價

參照循證醫學的理論和方法，結合醫療過錯司法鑒定的實際需求。在評價醫學文獻時，司法鑒定人需要評價該文獻的真實性、重要性及適用性，只有真實、可靠、重要的研究結果才有利用價值[6-8]。

評價真實性的關鍵，在于考核研究過程中是否有效控制了影響結果的因素。這些因素對結果的影響大小決定了真實性的程度。因此，評價真實性應綜合考慮研究結果是來自的設計方案、有無對照組以及設置是否恰當、研究對象的診斷標準是否可靠、樣本量是否足夠等方面。高度的真實性是該文獻能在醫療過錯司法鑒定中參考和引用的大前提。

評價臨床研究結果的重要性常借助于一些定性或定量指標。如事件發生率（病死率、治愈率等）、絕對危險降低率、絕對獲益增加率、相對危險度降低率、相對獲益增加率等。這些指標也是醫療過錯司法鑒定中參考和引用的重點。

評價適用性需要結合閱讀文獻的目的。應結合該案患者的實際病況和接受程度、當時的醫療條件和知識技能水平，以及社會經濟狀況的承受能力等。時效和醫療條件水平在醫療過錯司法鑒定中尤為重要，評價適用性時需特別注意這兩點。

在未來，通過醫療過錯司法鑒定來解決訴訟糾紛將會是大勢所趨，不斷完善醫療過錯的司法鑒定評定依據是必然要求，上述是參照循證醫學的部分理論和方法，結合醫療過錯司法鑒定作出的一些設想，為解決鑒定中參考文獻的相關問題提出的一種方向，還需在更多的實踐工作中去驗證和探討。