宮頸管診刮對宮頸病變的診斷價值

陳建翠 鄭錦文 薛慧豐 戴麗玉 陳巧云

子宮頸癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤，主要病因是高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）的持續感染。宮頸細胞學檢測及HR-HPV檢測是應用最廣泛的子宮頸癌篩查方法，對篩查結果異常者轉診陰道鏡檢查，組織病理學是子宮頸癌的診斷金標準。但陰道鏡下定位宮頸活檢行組織病理學檢查仍有漏診風險，尤其是位于宮頸管的病變。本研究分析宮頸管診刮（ECC）取材進行組織病理學檢測的結果，評價其對宮頸病變的診斷價值（不涉及宮頸腺上皮病變）。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1—10月在福建省宮頸疾病診治保健中心因宮頸癌篩查結果異常行陰道鏡檢查及宮頸活檢同時行ECC的患者共992例，年齡19～79歲，平均（43.4±10.3）歲。

1.2 方法

宮頸癌篩查方法采用宮頸細胞學及HR-HPV檢測，結果異常包含細胞學結果異常和/或HR-HPV陽性。宮頸細胞學以TBS（the 2001 Bethesda system）分級系統進行診斷。鱗狀上皮細胞異常包括：非典型鱗狀上皮細胞-不能明確意義（ASC-US）；低度鱗狀上皮內病變（LSIL）；非典型鱗狀上皮細胞-傾向上皮內高度病變（ASC-H）；高度鱗狀上皮內病變（HSIL）等。陰道鏡檢查使用德國萊斯康光電陰道鏡。陰道鏡下宮頸轉化區分為三型：轉化區全部在宮頸管口外，完全可見為1型；轉化區部分在宮頸管內，仍完全可見為2型；轉化區部分或全部在宮頸管內且不能完全可見為3型。所有病例均在陰道鏡檢查下定位宮頸活檢同時ECC取材，行組織病理學診斷，診斷標準依據《第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學分類》，將宮頸鱗狀上皮內病變分為2級：高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）和低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）。

1.3 統計學方法

數據利用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據宮頸細胞學結果將992例分為5組：未見上皮內病變細胞及惡性細胞（NILM）組184例，平均年齡（43.5±9.8）歲；ASC-US組286例，平均年齡（43.2±10.2）歲；LSIL組219例，平均年齡（44.2±10.2）歲；ASC-H組108例，平均年齡（44.1±11.7）歲；HSIL組195例，平均年齡（42.3±10.2）歲。各組間年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。ECC檢出宮頸病變的陽性率20.6%（204/992）低于宮頸活檢的46.5%（461/992），但隨著細胞學結果異常程度的升高，ECC的陽性率也升高。HSIL組ECC的陽性率最高，為51.3%（100/195），ASC-H組次之，為32.4%（35/108），差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組陽性率均高于其他三組：LSIL組為11.4%（25/219），ASC-US組9.8%（28/286），NILM組8.7%（16/184），差異有統計學意義（P＜0.01）。LSIL、ASC-US、NILM組陽性率較低，三組間差異無統計學意義（P＞0.05）。各組中均有ECC比宮頸活檢檢出更高級別病變者，共53例。

不同轉化區類型下ECC檢出宮頸病變的陽性率：1、2型轉化區為充分的陰道鏡檢查，3型轉化區為不充分的陰道鏡檢查。將1、2型合并后ECC檢出宮頸病變的陽性率18.0%（65/361），3型陽性率為22.0%（139/631），差異無統計學意義（P＞0.05）。在ECC比宮頸活檢檢出更高級別病變53例中，3型轉化區占86.8%（46/53）。

3 討論

陰道鏡檢查是對宮頸癌篩查異常結果進行評估的專項技術，是“三階梯法”中診斷宮頸病變不可或缺的技術，它將宮頸視覺化，采用染色對比與低倍放大圖像，擬診宮頸及下生殖道有無癌前病變或癌變，并可在直視下取活檢確定下一步治療方案[1]。但越來越多的研究發現，陰道鏡下定位活檢診斷宮頸上皮內病變的準確性并不令人滿意。可能因為陰道鏡檢查具有一定的主觀性，其檢查結果受臨床醫生技術水平、患者年齡以及轉化區類型的影響[2]。并且陰道鏡檢查無法觀察到宮頸管，易遺漏宮頸管內的病變，影響診斷的準確性。姚軍等[3]研究指出，陰道鏡下宮頸組織活檢的準確率可達60.7%。曹樹軍等[4]研究也發現，陰道鏡活檢診斷高級別CIN的準確率為61.6%，而宮頸癌的漏診率卻高達10%。為提高宮頸管內病變的檢出，ASCCP指南建議將子宮頸管取樣應用于非妊娠女性的AGC或HSIL評估，細胞學為LSIL，陰道鏡檢未發現病變以及陰道鏡檢查不充分的女性，細胞學結果為ASC-US以及ASC-H，其陰道鏡檢查充分但未發現病變時子宮頸管取樣是可接受的。由于子宮頸管取樣通常會引起患者不適以及增加組織學評估的成本[5]，不建議常規使用。本研究顯示，在細胞學為HSIL時ECC檢出宮頸病變的陽性率高達51.3%，ASC-H時32.4%，高于細胞學LSIL、ASC-US、NILM。由于不同轉化區ECC陽性率差異無統計學意義，建議對細胞學HSIL、ASC-H進行評估時，不論陰道鏡檢查是否充分，均在宮頸活檢的同時行ECC，提高宮頸病變的檢出，減少診斷性錐切術的應用。

宮頸轉化區是原始鱗-柱狀交接部和生理性鱗-柱狀交接部之間的區域，轉化區內不成熟化生上皮容易被不良因素影響，是宮頸癌及其癌前病變的好發部位[6]。1、2型轉化區均完全可見，為陰道鏡檢查充分，3型轉化區為陰道鏡檢查不充分。王淼[7]研究指出，宮頸轉化區類型影響陰道鏡對CIN的診斷及陰道鏡下活檢的準確性。何裕等[8]研究發現，對1、2型轉化區患者行陰道鏡指引下活檢時，陰道鏡診斷為高度病變者比低度病變或正常者更不容易漏診或過度診斷，準確性較高。而對于3型轉化區患者，無論陰道鏡診斷為高度病變或低度病變或正常，均容易漏診或過度診斷，準確性相應降低。本研究中陰道鏡檢查充分與不充分，ECC的陽性率差異無統計學意義。但在宮頸活檢未檢出病變而ECC陽性及ECC取樣結果病變級別高于宮頸活檢的53例患者中，多數為3型轉化區，占86.8%（46/53），提示3型轉化區即陰道鏡檢查不充分時，宮頸活檢漏診率高。為避免遺漏位于宮頸管的病變，陰道鏡檢查不充分時應行ECC，提高宮頸病變的檢出。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢存在一定的漏診，聯合ECC可增加宮頸病變的檢出，提高診斷的準確性，減少宮頸癌的漏診。當細胞學為HSIL、ASC-H時不論陰道鏡檢查是否充分，或細胞學為LSIL、ASC-US、NILM但陰道鏡檢查不充分（3型轉化區）時，應采用宮頸活檢聯合ECC取樣，提高宮頸病變檢出的陽性率，減少漏診。

[1] 彭汝嬌，劉姜伶，鄭詩丹，等． 陰道鏡檢查與宮頸電環錐切術在宮頸病變診治中的應用[J]． 現代婦產科進展，2016，25（4）：298-301．

[2] Alouini S． Relevance of random biopsy at the transformationzone whencolposcopy is negative[J]． Obstet Gynecol，2015，125（2）：492．

[3] 姚軍，王藹明，宋志琴，等． 陰道鏡下宮頸組織活檢診斷宮頸上皮內瘤變的準確性及其影響因素分析[J]． 山東醫藥，2016，56（35）： 57-59．

[4] 曹樹軍，施華珍，朱春梅，等．陰道鏡聯合宮頸錐切對宮頸癌的診斷價值研究[J]．中國全科醫學，2013，16（4）： 396-398．

[5] 魏麗惠，趙昀主譯． 現代陰道鏡學[M]． 北京： 北京大學醫學出版社，2016： 150．

[6] 沈鏗，馬丁 ． 婦產科學 [M]． 3版． 北京： 人民衛生出版社，2016： 450．

[7] 王淼． 宮頸轉化區類型對陰道鏡下宮頸上皮內瘤變診斷的影響[J]．中國婦幼保健，2016，31（14）： 2839-2841．

[8] 何裕，錢德英，陳觀娣，等． 宮頸轉化區類型不同對陰道鏡診斷宮頸上皮內瘤變的影響[J]． 實用醫學雜志，2014，43（12）：1918-1920．