護理質量持續改進在降低低分子肝素注射皮下出血率中的應用

張清泉，沈建江

（江蘇省如東縣第一人民醫院心血管內科，江蘇 南通 226400）

低分子肝素用于預防和治療各種血栓栓塞性疾病，是目前全球應用最廣的抗凝藥之一[1]。也是心內科常見的使用藥物之一。而注射部位皮下出血及疼痛仍是最常見的不良反應，給病人帶來困擾及痛苦。本文闡述了如何通過品管圈等護理質量持續改進方法降低了皮下注射低分子肝素皮下出血的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～11月皮下注射低分子肝素的患者58例作為質量改進前的對照組，總注射針次512例，有皮下出血的350例，其中嚴重血腫2例。實施了品管圈、教學查房、每日床邊查房等質量改進工作后選取2017年2月～3月皮下注射低分子肝素的患者61例作為試驗組，總注射針次520例，有皮下出血者52例，無血腫發生。對活動前后皮下注射出血發生率進行了比較分析。

1.2 方法

1.2.1 床邊查房

床邊查房發現1例皮下注射低分子肝素致局部皮下血腫的病例。患者，女性，68歲，無凝血功能障礙，口服華法林，腹壁皮下注射低分子肝素24 h后出現局部疼痛，疼痛評分達7分，B超提示血腫可能，評估病情后立即給予對癥處理，經過及時的治療、護理，患者疼痛緩解，血腫吸收。

1.2.2 計劃

2016年9月成立了質量管理小組，組長：護士長，組員：護理質控員、責任組長、護理骨干各一名，小組決定就皮下注射低分子肝素引起皮下出血問題首先成立品管圈小組，由小組成員負責對注射低分子肝素相關知識開展循證工作，同時由質量管理小組定期進行督促檢查持續改進質量。

1.2.3 實施

1.2.3.1 品管圈活動

（1）成立QCC小組，責任組長（副主任護師）擔任圈長，護士長（主任護師）擔任輔導員，小組成員共8人，主題確定為降低低分子肝素皮下注射后導致的皮下出血發生率。（2）收集資料，以注射后出現皮膚瘀斑范圍作為出現程度的評價指標：瘀斑直徑＜0.5 cm為不出血；瘀斑直徑0.5～2.0 cm為中度出血；瘀斑直徑＞2 cm或有血腫的作為重度出血[2]。并以此為標準制定了低分子肝素皮下注射部位觀察評估表，每班注射后在注射部位留下記號，并在評價表上填上注射時間及簽名，由下一班（約間隔12 h）觀察并記錄好出血程度。2016年10月～11月對58例皮下注射低分子肝素的患者進行統計分析不出血的占31.64%，皮下出血發生率68.36%（其中中度出血發生率39.30%，重度出血發生率29.06%），其中皮下血腫2例。（3）原因分析，在收集資料的同時跟蹤護士操作方法及流程，進行討論，發現存在問題①科室無統一的操作流程。②護士以各自的臨床經驗進行操作，缺乏可靠的循證證據支持。③科室年輕護士多，輪轉流動性大，傳統帶教模式使護士在操作中缺乏思考，不能很好的將理論與實際結合。（4）制定標準化注射操作流程并進行培訓、實施。根據小組循證結果，制定操作流程：根據醫囑轉抄治療卡，經第二人核對；備齊物品、藥物，攜至病人床旁，解釋；選擇注射部位：首選腹部，避開臍周5 cm之內及臍上的部位，其余部位由臍垂直向下平分2處，注射時由外向內，由上向下，每個注射點之間距離2 cm；注射部位輪換：Q12h的注射患者，早八點在右側，晚八點在左側，Qd的單日在左側，雙日在右側；常規消毒注射部位，左手食指及大拇指以5～6 cm的距離捏起患者注射部位皮膚以下的皮下組織，捏起的皺褶大于1.2 cm，以觸之較前疏松為宜；注射時針頭向下，不排氣，空氣彈至藥液上方，右手持注射器垂直進針，回抽針栓無回血后注射20～30 s，將空氣一并注入后停留10 s迅速拔針[3]；拔針后按壓5～10 min，按壓時避免過度用力，以壓迫點下陷5 mm為宜；常規終末處置。（5）調查方法，責任組長負責每日檢查組員皮下注射操作流程是否規范，同時繼續使用低分子肝素皮下注射部位觀察評估表進行評估，發現有皮下出血的，責任組長與當事人共同查找原因，提出改進措施。（6）評價，通過對2017年2月～3月61位患者520例注射針次進行注射部位觀察評估，皮下出血發生率10.00%（其中中度出血8.60%，重度出血1.40%），無1例皮下血腫。

1.2.3.2 教學查房

質量管理小組對特殊病人進行教學查房，如：1例脊柱側彎伴極度消瘦的病人，皮下注射低分子肝素出現了1.5 cm左右的皮膚瘀斑，查找原因可能注射過深及注射部位偏腹壁外側皮下脂肪比較薄弱處；1例心梗溶栓的病人注射后12 h局部無變化，24 h后出現皮膚瘀斑。針對以上情況，對評估時間進行了修改，凡溶栓的、凝血功能差的患者在注射后12 h及24 h分別評估1次，以便及時發現問題；對消瘦的患者注射時取半臥位，雙腿彎曲，使腹部充分放松[4]，進針深度約為針長的2/3左右，避開腹壁外側皮下脂肪更加薄弱的部位。同時制定了低分子肝素皮下注射注意事項：（1）預灌針劑注射器內預設空氣0.1 mL，注射時不必排氣，一旦排氣，需回抽0.1 mL左右的空氣后再注射。（2）注射時針頭向下，空氣彈至藥液上方，注射畢將空氣一并注入，注射前如針頭處如有藥液，需輕輕甩掉。（3）對于消瘦的患者務必要捏起注射部位，注射時取半臥位，雙腿屈曲，進針深度約為針長的2/3左右。（4）注射時回抽到血液，立即拔出，局部以食指、中指指腹同時按壓至少10 min。（5）首次發現患者有瘀斑的護士要匯報責任組長，由責任組長查找操作者，分析原因，再次指導，進行改進。

1.2.3.3 質量小組督查

護士長每日床邊查房，檢查注射局部情況，聽取病人主訴，發現問題，及時分析和反饋。質量管理小組每周進行一次不定期的抽查，檢查護士操作流程是否規范，平均每月每名護士被查1次。質量管理小組每月組織1次質量改進會議，對實際應用中存在的優缺點及皮下出血發生情況進行總結，提出改進措施，并及時反饋給責任組長，由責任組長反饋到各名護士。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組中，未出血468例，皮下出血52例，皮下出血的發生率為10.0%；對照組中，未出血162例，皮下出血350例，皮下出血的發生率為68.4%；試驗組皮下出血率遠低于對照組，差異有統計意義（x2=4.68，P＜0.05）。

3 討 論

目前國內外關于低分子肝素皮下注射方法的研究較多，研究質量參差不齊，臨床應用時，不可依據某一單一研究結果進行操作[5]，本科室針對低分子肝素皮下注射過程中存在的問題，成立了質量管理小組，運用品管圈活動、教學查房、床邊查房、質量管理小組監督檢查等方法，鞏固了臨床護士皮下注射低分子肝素相關知識，規范了操作流程，將皮下出血發生率由68.36%降到了10.00%。

通過QCC小組的成立，分析導致病人低分子肝素皮下注射出血率高的原因，優化操作流程及注射注意事項，完善護理人員培訓，充分調動工作人員積極性，對保證低分子肝素的安全注射，降低出血率有著十分重要的意義[6]。同時，通過活動提高了護士的自身素質及圈員的解決問題、創新能力，增加了團隊凝聚力，并達到了全員參加質量管理的目的。

質量管理小組通過教學查房、床邊查房、小組督查等方法不斷發現質量改進過程中存在的問題，進行分析、討論，及時優化各個步驟，使護理質量管理形成長效機制，最終達到降低病人皮下注射出血率，減輕病人痛苦，提高滿意度及整體護理質量的目的。

參考文獻

[1] 馬建新,劉 日,董江濤,等.低分子肝素預防前交叉韌帶重建術后深靜脈血栓的臨床研[J].河北醫科大學學報,2013,34(8):938-939.

[2] 林 頡,張 瓊,龔松林,等.“十”字分時分區法在注射低分子肝素鈣中的應用[J].護理研究,2012,26(15):1371-1371.

[3] 王 麗.低分子肝素皮下注射的方法探討[J].航空航天醫學雜志,2016,27(6):698-699.

[4] 李艷玲,趙 濱,徐開麗,等.運用循證護理進行低分子肝素皮下注射按壓時間的研究[J].河北醫科大學學報,2015,36(10):1221-1224.

[5] 李艷玲,趙 濱.低分子肝素皮下注射方法研究現狀[J].中華護理雜志,2014.49(7):858-862.

[6] 姚 麗,王新麗,袁 萍,等.品管圈在降低老年急性心肌梗死病人低分子肝素皮下注射出血率中的應用[J].全科護理,2015,13(36):3650-3652.